儿童化脓性扁桃体炎起病急,可伴有高热,咽痛,腺样体肥大,扁桃体肿大,吞咽时尤甚,颈部淋巴结肿大等症状,可导致患儿拒食,检查时可见咽部充血,肿大的扁桃体上面有黄白色脓点或脓苔。因儿童的非特异性免疫、体液免疫和细胞免疫功能均不成熟,故其抗感染能力较成年人及年长儿低下,容易发生呼吸道和消化道感染。化脓性扁桃体炎占小儿呼吸道感染性疾病的10%-15%,常见病原体包括:细菌、EB病毒、腺病毒等。近来发现肺炎支原体(MP)感染引起的化脓性扁桃体炎也不在少数。由于病原体辨识不清而易造成误诊,病情发展快,来势凶险,越早发现接受治疗效果就会越好。临床表现:儿童急性扁桃体炎反复发作,可发展为慢性扁桃体炎,慢性扁桃体炎扁桃体中储存有致病细菌,细菌分泌的毒素进入血液可发展为败血症,其炎性分泌物被吞下可刺激胃肠道,引起小儿长期低热、消化不良、食欲减退,甚至可影响生长发育,当机体免疫力下降时又可急性发作,同时细菌和毒素可导致机体发生变态反应,引起风湿热(风湿性关节炎和风湿性心脏病)、肾炎等疾病。然而,由于小儿化脓性扁桃体炎病原菌感染种群不同,临床表现也有其特点。如:A族β溶血性链球菌(GABHS)引起的化脓性扁桃体炎的典型临床表现为发热、咽痛、呕吐、腹痛、扁桃体化脓、颈淋巴结肿大、软腭及咽后壁出血点样表现等;EB病毒感染特点为患儿易出现肝脾肿大;MP感染患儿则更易出现咳嗽、腹痛等症状。治疗方法:药物治疗:传统药物治疗急性扁桃体炎的方式一般是采用抗菌消炎药治疗,这种治疗方式的缺点在于早期无法针对靶向细菌特异性抗炎(病原菌毒素入血及培养周期长),而不能清除扁桃体陷窝内的细菌,一旦身体抵抗力降低极易反复发作,日久则形成慢性病灶。手术治疗如果扁桃体炎非常严重而且经常发作,使得孩子的全身性健康都受到影响,或是导致听力或呼吸障碍,建议外科手术将扁桃体切除(扁桃体切除术)。化脓性扁桃体炎手术适应症:化脓性扁桃体炎反复发作,扁桃体周围脓肿,炎症波及邻近器官,经常发生中耳炎及颈淋巴结炎,扁桃体上常见酪状分泌物,患儿口臭不适等;扁桃体重度肥大,妨碍呼吸、吞咽和发音,入睡打鼾、睡眠不安;慢性扁桃体炎引起风湿热、肾炎等疾病;慢性扁桃体炎引起长期低热、食欲减退、影响孩子的生长发育。小结:急性化脓性扁桃体炎是儿科的常见病及多发病,多发生于学龄前期和学龄期儿童,在春秋两季气温变化时最易发病。病情发展快,来势凶险,越早发现接受治疗效果越好。(转载自UpToDate)
没有身份证首次就诊儿研所的患儿,需要拿出生证明在门诊填写信息采集表办理京医通卡后预约挂号。
儿童腺样体、扁桃体肥大是3~10岁儿童的常见病,由其引起的儿童原发性打鼾占5%-27%,引起的儿童阻塞性睡眠呼吸低通气综合征占1%-3%。主要表现为睡眠不安、张口呼吸、鼾声响亮、频繁觉醒、尿床、早起困难、白天嗜睡、注意力差、多动、易怒以及晚上入睡困难等一系列症状。其发生主要与上呼吸道感染、自身免疫力下降、鼻窦炎及过敏体质等有关。 扁桃体及腺样体肥大在儿童的生长发育过程中影响巨大,严重影响身心健康及生长发育的各个方面。由于扁桃体本身表面凹凸不平而有沟槽、陷窝,容易滞留病毒与细菌,并在身体免疫功能状态低下、周围组织器官存在感染病灶时,就容易产生咽、腭扁桃体组织的反复或长期感染,从而导致其慢性炎症性增生与肥大。临床表现腺样体肥大主要引起咽腔狭窄及相关并发症,腺样体肥大的症状与腺样体的肥大程度、患儿年龄大小与病程长短有关。年龄越小则咽腔越窄,症状就越明显;病程越长,越容易引起并发症,症状越复杂。(1)咽腔狭窄症:睡眠打鼾,阻塞后鼻孔则出现鼻塞,讲话鼻音重,涕多而难以擤出,甚至张口呼吸。(2)鼻与咽喉疾病:容易引起慢性鼻炎、鼻窦炎、咽喉炎的相关症状,甚至低热。(3)分泌性中耳炎:引起咽鼓管鼓室炎、分泌性中耳炎,可以出现耳痛、耳鸣、听力下降、耳内胀闷、闭塞感、鼓室积液等症状和体征。(4)消化道症状与发育障碍:由于分泌物吞入胃中,毒素吸收,引起儿童消化道症状,食欲明显减退,消瘦,面色苍白或萎黄等营养不良症。(5)精神神经症状:由于慢性炎症的毒素吸收,可使儿童出现精神不振,智力迟钝,注意力不集中,遗尿、夜尿、夜寐不宁、睡眠时磨牙、容易出汗等精神神经症状。(6)心肺系统疾病症状:由于长期张口呼吸,打鼾,肺的呼吸换气不足,引起肺动脉压升高,重者可导致右心慢性衰竭。(7)面部发育障碍:由于长期张口呼吸,可出现上颌骨变长,腭骨高拱,牙列不齐,上切牙突出,嘴唇厚,上唇上翘,鼻中隔偏曲,鼻翼萎缩前鼻孔狭小,面部缺乏表情,面容呆滞,即所谓“腺样体面容”。诊断:(1)X线鼻咽侧位片检查:图象显示有腺样体肥大。鼻咽项后壁软组织局限性增厚,气道受压呈细条状变窄,甚至闭塞。周围骨质无破坏。可应用腺样体/鼻咽比率(A/N比值)以测量腺样体肥大的厚度、长短、咽腔狭窄程度。(2)鼻咽纤维镜检查:鼻咽项及后壁有腺样体增生肥大。根据鼻咽部腺样体肥大所占空间,在鼻咽腔上部≤25%;≤50%;≤75%,合并后鼻孔堵塞,部分咽鼓管堵塞;完全堵塞。共分为四度。治疗:针对已出现梗阻或感染症状的扁桃体、腺样体肥大患儿的主要治疗方式为手术切除,并且越早治疗越好。手术的适应症:●梗阻:梗阻可能累及鼻咽气道、口咽气道及口咽吞咽通道。●感染:复发性或慢性感染可能累及中耳、乳突气房、鼻、鼻咽、腺样体、鼻旁窦、口咽、扁桃体、扁桃体周围组织和颈部淋巴结。儿童中大多数与扁桃体相关的问题往往会随着年龄增长而自然缓解,但是这种趋势是无法预测的。应个体化地制定关于儿童择期扁桃体切除术和/或腺样体切除术的决策。需要考虑的因素包括:●手术相对于其他合适的替代治疗方案(如,观察等待、抗生素治疗)的潜在风险与获益●疾病的自然病程●与疾病过程有关的临床因素(如,复发性喉部感染发作的频率和严重程度)●患儿家庭及患儿本人的价值观和意愿(如,焦虑、疾病耐受度)●患儿对抗生素和其他保守治疗的耐受情况●患儿的学习成绩与疾病相关性缺勤的关联●医疗保健服务的可及性●患者的自付费用●可获得的麻醉及手术服务及设施的性质对于没有绝对手术适应证的患儿,若其存在影响因素(如,多种抗生素过敏/不耐受)或合并情况(如,学习成绩差),可能会使治疗决策倾向于实施扁桃体切除术。在某些情况下(尤其是对于联合手术),可适当放宽手术指征。例如,对于有明确的腺样体切除术指征的患儿,如果其扁桃体也存在某种程度的病变,那么即使患儿不符合扁桃体切除术的严格标准,同时进行扁桃体切除术似乎也是合理的。同样,对于有明确指征而择期行扁桃体切除术的患儿,如果其中耳炎发作较为频繁、但尚未接受鼓膜置管(tympanostomy tube, TT),那么同时进行腺样体切除术也是合理的。术前医学评估术前医学评估包括标准病史采集和体格检查。除此之外,评估还应该包括有无潜在的腭咽部、血液学或感染性禁忌证,和/或与并发症风险增加相关的因素。在评估期间,应与患者/看护人就推迟手术的指证(例如,急性咽炎、发热、咳嗽/喘鸣)及术前焦虑和术后疼痛的处理进行讨论。血液学评估 应询问患儿/看护人有无不寻常出血或瘀斑的家族或既往史,因为确实存在现有检测方法可能无法发现的某些凝血障碍。在诸如美国耳鼻喉-头颈外科学会(American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, AAO-HNS)在1999年发表并在2012年更新,以及法国耳鼻喉-头颈外科协会(SFORL)在2012年发布的共识声明和指南中,推荐只有当患儿的个人史和/或家族史中存在与血液系统异常相关的问题或家族史不详时才实施实验室检查。扁桃体切除术后最令人担忧的并发症之一便是出血。不考虑采用何种术式,外科手术后的出血率为1%-5%,且最晚在术后3周时仍可发生出血。腺样体切除术后也可发生出血,但常见程度远远更低(大约0.5%),并且最常发生在术后最初24小时内。多导睡眠图—术前评估包括评估是否有在术后时期与呼吸系统并发症相关的危险因素。并非所有儿童在术前都需要接受多导睡眠图(polysomnogram, PSG)检查,但如果患儿有与术后时期上气道梗阻和/或中枢性呼吸暂停风险增加相关的疾病,则推荐接受PSG检查。这些疾病包括:●肥胖●唐氏综合征●颅面畸形●神经肌肉疾病●镰状细胞病●黏多糖病在这些儿童中进行PSG检查的目的在于提高高危人群中的诊断准确性以及确定OSA的严重程度,以优化围手术期计划。术前PSG可帮助确定术后护理的级别,以及是否需要进行术后血氧测定。此外,如果术前PSG发现高危患者存在轻微病变,那么术前PSG的结果可导致推迟手术或不进行手术。当父母提供的病史和患儿体格检查结果不一致时,PSG也有帮助作用。术中预防措施 已有证据表明一些术中干预措施可改善术后结局。术中给予一剂地塞米松能有效地减少术后恶心、呕吐、疼痛,并可缩短恢复术后首次经口进食的时间。5-羟色胺能拮抗剂(昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼和雷莫司琼)也可有效预防术后恶心和呕吐。然而,术中预防性地给予抗生素并不会改善术后结局,因此不推荐使用。也不推荐在手术期间使用局部麻醉剂,因为并未发现局麻药能有效控制术后疼痛,并且其还可能引起严重的并发症。小结:扁桃体及腺样体肥大是耳鼻咽喉科的常见病,其对儿童生长发育的影响应引起家长的广泛关注,应做到早发现、早诊断、早治疗。 早期可通过药物及中医等治疗,以防止扁桃体及腺样体进一步增大,从而避免手术创伤。 当扁桃体及腺样体增大到一定程度时,需经手术切除治疗,完善各种术前准备、评估手术风险,可有效控制并发症。(转自UpToDate)
阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA)的特征为睡眠过程中出现完全或部分上气道梗阻发作,常导致气体交换异常和觉醒引起睡眠中断。该病存在于2%-5%的儿童中,可发生于任何年龄,并且在2-6岁的儿童中最为常见。未经治疗的OSA可导致心血管并发症,如OSA患儿可同时存在心脏和血管功能障碍,这些异常可能通过改变特定途径(包括化学反射和压力反射系统以及全身炎症反应)直接或间接介导的。生长障碍常表现生长迟滞(failure to thrive,FTT)、学习及行为问题、警觉性下降、表现不佳和健康受损等。早期诊断和治疗有助于降低并发症发病率。危险因素:腺样体扁桃体肥大在儿童中,腺样体扁桃体肥大是一种公认的OSA危险因素,儿童咽部气道横断面面积最小处为扁桃体和腺样体重叠的软腭后区域。扁桃体和腺样体的大小和位置受到遗传因素、感染和炎症的影响。虽然口腔前部检查显示的巨大扁桃体可引起气道变窄,但是扁桃体和腺样体增大与OSA的严重程度增加并无明确的线性关联。因此,即使“较小”的扁桃体(如,位于扁桃体弓内,分级为1+级也可能具有临床意义,并导致睡眠期间气道梗阻。腺样体也可引起气道变窄,通过鼻内镜观察腺样体时效果最佳。肥胖肥胖是成人中促发OSA的一个常见因素,可能是由于肥胖降低了咽部气道大小和/或增加了咽部气道的易塌陷性。虽然在儿童中肥胖是OSA/OHV病因的情况不如在成人中常见,但是OSA/OHV在肥胖儿童中的患病率高于非肥胖儿童,在青少年中尤其如此。由于儿童肥胖的患病率和严重程度在不断增加,未来,肥胖很可能成为儿科睡眠相关呼吸障碍越来越重要的一个原因。在一项人群研究中,肥胖(此研究中定义为BMI>28)儿童发生睡眠呼吸障碍的风险增至4-5倍。BMI超过平均值后每增加1kg/m2,OSA的风险增加12%。肥胖可通过数种方式引起气道狭窄,包括气道周围区域、舌的脂肪浸润或气道侧方脂肪垫形成。在许多情况下,肥胖和腺样体扁桃体肥大共同导致个体患者的OSA,且肥胖的患儿比瘦的患者更可能在腺样体扁桃体切除术后残余OSA;接受腺样体扁桃体切除术治疗OSA的肥胖患者中,不到50%实现OSA的完全消退。在重度肥胖的患儿中基本没观察到单纯腺样体扁桃体切除术引起症状改善。炎症肥胖和OSA均为炎症性病况,对由炎性病变介导的共存疾病具有加性作用。这些共存疾病包括动脉粥样硬化形成/心血管疾病和相关脂质异常、胰岛素抵抗和脂肪肝病。这些共存疾病似乎至少部分程度上由瘦素、IL-6及TNF-α的生成增加介导,而肥胖和OSA可独立诱使这些因子增加。在哮喘患儿中,肥胖者发生OSA的风险增加至4倍。此外,与哮喘控制良好的患儿相比,哮喘控制不佳的患儿出现OSA的可能性要大得多。采用孟鲁司特和鼻用皮质类固醇治疗上呼吸道炎症可改善OSA。所有这些证据表明,上气道炎症和睡眠呼吸障碍之间存在因果关系。其他多种可缩窄上气道、影响上气道神经控制或影响上气道塌陷度的躯体、神经系统、骨骼或牙科疾病危险因素也是OSA的危险因素。婴儿期出现OSA的个体尤其可能有潜在的解剖学或遗传学异常,例如:●脑性瘫痪●唐氏综合症●颅面畸形(如,颌后缩、小颌畸形及面中部发育不全)●低出生体重史●肌营养不良或其他神经肌肉疾病●脊髓脊膜膨出●软骨发育不全●黏多糖病(如,Hunter综合征和Hurler综合征)●Prader-Willi综合征●牙齿正畸问题(如,高窄硬腭、切牙重叠和反咬合)[5]●OSA家族史●早产和多胎妊娠病史对于有任何上述病症的患儿,都应进行密切随访以观察是否存在OSA的症状和体征。对于有OSA的症状和体征且有复杂躯体疾病的儿童,推荐采用PSG多导睡眠监测进行客观评估。临床表现:夜间症状习惯性打鼾见于大多数OSA儿童。然而,打鼾病史并不足以诊断OSA,因为许多打鼾的儿童并没有OSA;在一般儿科人群中,3%-12%的儿童会在没有OSA情况下的发生习惯性打鼾(称为原发性打鼾),并且可能仍有不良的健康后果。相反,没有打鼾也不足以排除OSA。其他夜间症状包括张口呼吸、伴杂音的呼吸音、呼吸暂停、睡眠时咳嗽或窒息、睡眠不安和盗汗。同样常见但更少被认识的症状有夜间遗尿和睡眠异态(如,睡行和睡惊)。日间症状与成人相比,儿童中的日间嗜睡可能并不那么明显,但可表现为与年龄不相符的白天小睡,自诉困倦或在校期间、短程乘车时或乘坐校车时睡着。有一点很重要,OSA可引起注意力不集中、学习问题和行为问题(如,过于活跃、冲动、叛逆和攻击性),有时会使患者被诊断为注意缺陷/多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)。在部分儿童中,治疗OSA可改善学习和行为问题。一些儿童会因为睡眠紊乱而出现易激心境或情绪控制困难。因为儿童OSA与腺样体肥大相关,所以张口呼吸或闭塞性鼻音在OSA患儿中较常见。由于呼吸事件引起的睡眠紊乱和反复从睡眠中醒来,所以患者可能出现清晨头痛症状。儿童期OSA的后果:生长发育重度OSA可引起生长迟滞。生长不良的部分原因是睡眠期间的能量消耗增加,以满足呼吸做功增加的需求。此外,在睡眠期间上气道阻力增加的儿童中,夜间生长激素的分泌可能会降低。不过患者(包括肥胖儿童)在接受腺样体扁桃体切除术治疗OSA后出现了生长增加和体重增长。心肺功能OSA的特征是睡眠期间有呼吸暂停发作,且伴有不同程度的低氧血症和高碳酸血症。这些间歇性发作的气流部分或完全停止会妨碍心血管系统的正常自主调控。此外,去氧饱和和二氧化碳水平升高可引起交感神经活动激增和相关的心血管改变。OSA期间胸内压的变化也会对心血管系统产生影响。OSA时发生的上气道梗阻伴持续膈收缩可导致过低的胸内负压,从而改变血流动力学,如左心室(LV)后负荷。出现这些胸内压变化时主动脉也会扩张,这会在呼吸暂停事件发生期间激活压力感受器并阻止进一步的交感神经输入。正常呼吸后呼吸暂停的交替出现会导致左心室舒张期充盈、每搏输出量以及血管阻力增加的间歇性改变。这些变化最终导致血压变异性增加,通常伴随每次呼吸暂停事件出现。长期暴露于每次呼吸暂停事件发生期间和之后即刻的血压异常急剧波动,最终会导致平均夜间血压的正常夜间“杓型”节律(与日间血压相比)消失。若持续数月至数年,这最终可导致高血压风险增加。注意力、警觉度和反应时间急性和慢性的睡眠缺失或睡眠中断总会导致注意力、警觉度和反应时间受损。许多研究表明,睡眠限制损害了儿童在接受关于注意力的神经心理学测量(包括计算机化的表现测试)时快速且准确地反应的能力,导致遗漏性失误(对信号不应答)和添加性失误(信号缺乏时应答)。准确且有效地完成工作的能力受损,这是由于在睡眠缺失的情况下,个体可能会得出正确答案,但花费的时间更长,显著影响了要求速度和准确性的任务(如标准化测试、开车或横穿繁忙的街道)。而且,任务越复杂,睡眠中断的影响越大。执行功能睡眠缺失选择性地损害复杂认知或“执行”功能(例如,时间管理、决策制定、组织、选择性注意、判断、动机、自我监测和行为矫正、预测结局、解决问题、制定计划、多任务处理、冲动控制和情绪调节)。成人和儿童的功能性神经影像学研究表明了这一点,这些研究发现睡眠缺失选择性损害前额叶皮质(prefrontal cortex,PFC),而这里主管执行功能。类似的,30多年来有许多实验性研究证实了在成人中短期睡眠限制和剥夺对执行功能的影响。最近,在年幼儿童、学龄儿童和青少年中进行的研究也有类似的发现,即在实验性睡眠改变的情况下执行功能受损,也证实了对相关复杂任务(如课堂表现和模拟驾驶)的影响。睡眠不足或睡眠质量差除了对注意力和执行功能有短期影响外,也可能有较长远的影响。例如,研究显示父母报告的学龄期儿童睡眠问题与神经心理测试分数较低有关,在青少年中具体为执行功能方面测试分数较低。记忆目前已知睡眠是一种主动过程,对于组织和选择性保留显著信息十分重要;特别是学习后记忆的再活化和重组是在睡眠期间进行。慢波睡眠(slow-wave sleep,SWS)和快速动眼睡眠(rapid eye movement,REM)在记忆方面都有积极和重要的作用,特别是在记忆巩固方面。REM睡眠对于处理情绪记忆和巩固运动技能可能特别重要,而SWS则对巩固事实和知识的学习有重要作用。情绪调节前额叶皮质(prefrontal cortex,PFC)和杏仁核(有时称为“情绪脑”)参与情绪反应的产生和调节。PFC和杏仁核之间的神经连接也是至关重要的。例如,神经影像学研究表明青少年的焦虑障碍和抑郁都以这两个脑区之间的连接功能障碍和水平低为特征。睡眠缺失会损害杏仁核和PFC的情绪调节和中断这些脑区之间的连接。这点已经由数项功能神经影像学研究所证实,这些研究让睡眠限制的成人志愿者观看情绪图片,并证实杏仁核的摄取(反应)增加伴杏仁核和PFC之间的连接减弱,意味着情绪反应增强伴情绪控制减少。睡眠缺失影响情绪反应水平、调节正面和负面情绪的能力和准确评估其他人情绪反应的能力。当儿童和青少年学习驾驭日益复杂的情绪和社会状况时,这些显然是非常重要的功能。REM睡眠在情绪功能和情绪记忆的处理和保留方面可能发挥了特别重要的作用。睡眠缺失与心境障碍有关,包括主诉喜怒无常、易激惹、情绪不稳、负面情绪增加、抑郁和愤怒。例如,许多关于青少年的研究已报道睡眠缺失与自我报告感到不快乐、悲伤或抑郁,对未来绝望,焦虑,消极的人生观和自我伤害之间存在联系。这种联系是双向的,睡眠不佳在被诊断为焦虑和心境障碍的儿童和青少年中更常见。一些关于青少年的研究显示,自杀想法和睡眠中断之间存在关联。行为和认知表现睡眠缺失对行为和学业的影响(包括注意力不集中、多动、冲动和易激惹的问题)可能是睡眠呼吸障碍(sleep-related breathing disorders,SRBD)(包括原发性打鼾和OSA)儿童的主要主诉。因为父母可能不会将这些问题与睡眠障碍联系起来,应保持高度的怀疑:对于存在行为、心境、注意力或者学业问题的儿童应系统筛查提示OSA的夜间呼吸症状,以及OSA的危险因素。儿童的OSA与神经行为症状有关,这在许多研究间都具有较好的一致性。“外化”行为特别频繁,包括攻击、冲动、多动、对立行为和品行问题。其他的改变包括情绪调节异常和“内在化”行为,比如易激惹、心境不稳、挫折耐受力较低、抑郁/焦虑、社交退缩和躯体症状增加。白天过度困倦的“典型”症状(如早晨难以觉醒、不适当的时间入睡或小睡增加)在OSA成人中常见。这些症状在儿童中往往较不明显,除了那些肥胖或有严重SRBD的儿童,但是当直接询问家人有关困倦的问题时常可发现症状。与对照组相比,OSA儿童的困倦问题也能够通过多次睡眠潜伏期测试(Multiple Sleep Latency Tests,MSLT)客观地记录下来。关于OSA对认知影响的证据不如行为表现方面的有力。许多研究表明OSA与执行功能(如涉及反应时间、警觉度、持续性和选择性注意力的任务)受损相关,这些研究纳入了其他方面健康的儿童、肥胖儿童和有潜在神经认知缺陷的儿童。然而,其他方面的损伤在不同研究之间不一定一致。大多数研究没有发现儿童OSA严重性与认知(或行为)损害程度之间存在剂量依赖性关系。已在仅轻度SRBD的极年幼儿童患者中发现了一些认知缺陷,比如语言延迟和视知觉、运动功能和记忆损害。例如,研究发现有持续习惯性打鼾的婴儿在婴儿/幼儿发育的标准化测量(Bayley评分)中的分数较低。正确评估OSA患儿:病史采集患者的病史时,临床医生应专门评估病史以发现患者是否有任何OSA的危险因素及夜间与日间症状,并特别留意以下情况:●打鼾,尤其是频繁发生或声音较大的打鼾●睡眠期间出现呼吸困难或明显的呼吸暂停●夜间遗尿●日间注意力不集中、学习困难和行为问题体格检查尽管大多数OSA患儿的体格检查都正常,但也可能观察到一些异常情况。这些异常情况可能直接或间接地表明上气道阻力增加,以及提示关于症状原因的线索:●生长:临床医生应将儿童的身高和体重标记在标准生长表上,并计算出BMI。肥胖是OSA的一个重要危险因素。矛盾的是生长不良可以是慢性重度OSA的征象之一,尤其是在婴儿和幼儿中。在有OSA症状的儿童中,出现肥胖或生长不良时都需要进行全面的评估。●头部和鼻部:颅面畸形可提示上气道解剖学异常,如面中部发育不全、颌后缩、小颌畸形。口呼吸、长脸(腺样体面容)、鼻腔气流减少或闭塞性鼻音符合腺样体肥大的表现,而腺样体肥大可促进患者发生OSA。鼻黏膜或鼻甲肿胀提示慢性鼻充血;慢性鼻充血可能是变应性疾病的表现,尤其是当患者还伴有其他变应性的表现时,如黑眼圈、眼部肿胀或鼻横褶。还应评估患者是否有阻塞性的鼻中隔畸形或鼻内肿块。●口部–硬腭高拱而狭窄、反咬合、切牙重叠或明显的覆牙合均提示小颌,这可能是上下颌发育异常的结果。巨舌也可能会减少通过上气道的气流。咽肌或喉肌张力不足提示有神经运动性疾病的可能性,如脑性瘫痪、肌营养不良。检查者应记录下患者的扁桃体大小,以描述口咽拥挤情况。此外,临床医生还应记录下患儿颌结构的相关信息,包括覆盖、覆牙合和磨牙咬合情况(如果患儿已长出磨牙)。扁桃体的大小与OSA的严重程度并无线性关联。多导睡眠图:夜间PSG监测(即整夜PSG监测)是诊断OSA的金标准。PSG是唯一可明确识别阻塞性事件和量化OSA(包括气体交换异常和睡眠紊乱)严重程度的诊断工具。然而,确诊临床疑似OSA的PSG实践方法仍有很大的差异。进行PSG的决定受到几个因素的影响,包括实施评估的医生、父母的意愿、患儿年龄、患儿的共存躯体疾病、患儿对传感器的耐受情况、是否有PSG可供使用和能否使用等。其他检查—其他检查可能对特定的患者有帮助,例如:●心肺疾病:若患儿有基础心肺疾病的任何证据,如哮喘或肺高压征象,则应采用胸部X线摄影、心电图和超声心动图对其进行评估。对于确诊为重度OSA的患儿,也应考虑进行这些检查。某些下气道疾病能独立于上气道梗阻而引起睡眠期间的低氧血症,而X线摄影可评估患者是否有这些疾病。心脏检查可评估心脏功能和OSA的潜在后果,尤其是左心室或右心室肥大。●解剖学异常:若患儿有发生气道异常的风险,如唐氏综合征或颅面畸形儿童,则应采用气道X线摄影、测颅法(头颈部侧位X线摄影)和/或上气道CT进行评估。部分患者可能需要接受药物诱导性睡眠内镜检查(drug-induced sleep endoscopy,DISE)的进一步评估。这些检查可量化阻塞的程度和部位,并有助于制定外科手术计划,如腺样体扁桃体切除术、悬雍垂腭咽成形术或口腔矫形手术。对于有行为或学习困难的疑似OSA患儿,神经认知功能检查可能有助于制定治疗方案和进行恰当的学习调整。诊断标准根据AASM的定义,儿科OSA的诊断标准(针对所有<18岁的儿童)如下:儿童须同时满足临床标准和PSG标准才能被确诊为OSA。●临床标准(“A标准”)–存在1种或多种下述临床症状:打鼾儿童在睡眠期间出现呼吸困难、反常呼吸或阻塞性呼吸嗜睡、过度活跃、行为问题或学习问题●PSG标准(“B标准”)–PSG显示存在以下两种表现中的1种或都存在:每小时睡眠期间出现1次或多次阻塞性呼吸暂停、混合性呼吸暂停或低通气。阻塞性通气不足模式,定义为至少25%的总睡眠时间有高碳酸血症(PaCO2>50mmHg),伴1种或多种下述表现:-打鼾-鼻腔压力波形变低平-反常的胸腹壁运动上气道阻力综合征和阻塞性通气不足曾被认为是不同的疾病,但现在均被归类为OSA。治疗:气道正压持续气道正压(continuous positive airway pressure,CPAP)是最常用于儿童OSA的非手术治疗。该方法是通过面罩给予气道压力,从而预防上气道梗阻,确保呼吸通畅、提高睡眠质量、改善白天功能,对于部分病例还可减少呼吸功。CPAP可临时用于儿童成长发育过程中的两次面部手术之间,或是长期用于颅面部畸形或其他容易引起气道梗阻的解剖因素。如果在OSA早期开始CPAP治疗,可减轻相关心血管疾病的风险。气道正压是一种长期治疗方法,需要家人积极配合。患者常常难以依从这种治疗,但可通过面罩适配、压力滴定和行为支持来达到最佳的依从状态。腺样体扁桃体切除术大多数腺样体扁桃体肥大而无其他促发因素的OSA儿童在扁桃体切除术和腺样体切除术后痊愈,痊愈评判依据是术后呼吸暂停指数小于1。总体上,扁桃体在明显扁桃体肥大儿童中控制OSA的有效率为60%-70%。对于腺样体扁桃体切除术未治愈其OSA的患儿,推测引起其OSA的很大部分原因是难以察觉的颅面或神经肌肉因素或者咽部不稳定,而不是单纯的扁桃体和腺样体增大。在肥胖的患儿中这种现象最明显,这些患儿经腺样体扁桃体切除术后仅少数出现OSA完全消退,不过大多有症状改善。在其他患儿中,腺样体扁桃体切除术后,OSA症状最初改善,但随后由于腺样体组织再生长或其他因素(如,舌扁桃体肥大)而复发,再次手术后可能消退。某些儿童在腺样体扁桃体切除术后发生围手术期并发症的风险高,其危险因素包括:术前多导睡眠图显示重度OSA;有其他并发因素,如肥胖(尤其是重度肥胖)、年龄非常小(如,<36月龄)、上气道张力异常或颅面部异常。在评估和进行腺样体扁桃体切除术时,有这些特征的患者还需要其他预防措施。腺样体切除术在只采用了腺样体切除术来治疗OSA之后,梗阻性症状和体征常常会持续存在。此外,很多接受了腺样体切除术的儿童仍需接受扁桃体切除术;与因其他指征而接受腺样体切除术的患儿相比,接受腺样体切除术治疗OSA的患儿最终需要扁桃体切除术的可能性是其2倍。基于这些原因,不推荐只进行腺样体切除术治疗儿童OSA。反之,一些数据还提示,在治疗儿科OSA时,只进行扁桃体切除术的效果不如扁桃体切除术联合腺样体切除术。其他手术方式对于无明显扁桃体肥大的患儿,或腺样体扁桃体切除术后有残余疾病的患儿,临床有时候会考虑采用腺样体扁桃体切除以外的其他手术来治疗OSA。对于腺样体扁桃体肥大很可能只是OSA原因之一的患儿,比如有肥胖、唐氏综合征、颅面综合征或神经肌肉疾病的患儿,这些辅助手术或许也有益,如:悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)、声门上成形术、舌减容术、舌根手术、咽括约肌扩张成型术、咽侧壁成型术和下颌骨牵引成骨术。气管切开术仅用于其他治疗方法无效的重度OSA儿童。总结阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的特征为睡眠过程中出现完全或部分上气道梗阻发作,通常导致气体交换异常和觉醒引起睡眠中断。一旦通过睡眠检查确诊OSA,就需要根据患者的具体情况来决定采用适合的治疗方案。对于大多数有腺样体扁桃体肥大但其他方面健康的OSA儿童,建议进行腺样体扁桃体切除术的评估。对于多因素OSA的患儿,如果有明显的腺样体扁桃体组织,则腺样体扁桃体切除术也可作为一种选择。在腺样体扁桃体切除术后,患者仍可能有残余OSA或未来再次发生OSA。应针对OSA的体征和症状进行仔细的临床随访。(转载自UpToDate)
自北京儿童医院头颈团队成立以来,开创了内镜下梨状窝瘘激光烧灼治疗、梨状窝瘘胃镜确诊法、梨状窝瘘气管镜确诊法、甲状舌管囊中微创治疗、淋巴管畸形口服药物治疗一系列新技术,并创新性改良了术中喉返神经检查技术、术中纳米碳负显影淋巴结辨认技术、气管食管瘘术中探照技术等,使之更好的应用于儿童。特色诊疗技术在儿童头颈部专科疾病的规范化诊疗基础之上,我科重点引进疾病治疗的新技术、新方法,积极放眼世界,与国际水平接轨,旨在给有效治疗疾病的基础上最大程度的改善患儿治疗,尽量减小治疗同时的痛苦和创伤。 甲状舌管囊肿微创手术治疗包括经口内镜下切除、颈部美容切口内镜辅助切除和颈部小切口切除三种发放,需根据患儿肿物大小、部位、与周围结构毗邻关系等决定,达到根除疾病的前提下微创美观的效果。 梨状窝瘘的CO2激光烧灼法治疗该手术术式简单,手术用时较短,术后美观(颈部不留瘢痕),降低了损伤重要解剖结构的风险,疗效优于传统手术方法相同。术后无明显吞咽困难,无声嘶,无呛咳,无环杓关节脱位或牙齿脱落,患者及家属对颈部外观满意。 淋巴管畸形(淋巴管瘤)的个性化治疗主要包括外科手术、硬化剂注射、口服药物三种。需由专业医师根据肿物部位、分型、体积及浸润情况慎重选择。对于难治性淋巴管畸形、术前需辅助治疗者可选择口服药物治疗方法,该方法是我院专家率先引国外先进诊疗技术的成果之一,治疗痛苦小、患儿配合度高,具有广阔前景。 甲状腺癌的规范化综合治疗包括手术、I131治疗及内分泌治疗,其中甲状腺癌的手术中率先应用术中喉返神经监测技术、纳米碳甲状旁腺负显影辨认保护技术,达到完整切除病灶并充分保护组织的作用,保证患儿术后生活质量。 疑难复杂手术的攻克包括咽旁间隙巨大畸胎瘤、面部婴儿型肌纤维瘤病、颈部血管瘤伴发黑痣、侧颅底横纹肌肉瘤、神经纤维瘤病、颅底及颈部淋巴瘤、偏身肥大伴颈部肌间脂肪瘤及耳廓畸形等以上先进诊疗技术均已在临床广泛开展和应用,并取得满意的疗效,得到家长、患儿一致的好评,使儿童头颈部疾病患儿得到全方位、高水平的优质医疗服务。从心出发,一切为了孩子!
您的孩子有反复的颈部红肿流脓?确诊了梨状窝瘘?很多家长看到孩子这样反复受罪,心里的痛苦我们都能理解。对于确诊梨状窝瘘的孩子,现在国内外一致认为,手术是治愈的唯一办法。但手术需要在孩子没有发烧、颈部无感染的情况下进行,这是为了避免炎症扩散,造成更严重的感染。在手术前,孩子颈部感染的问题只能靠局部换药和静脉点滴抗生素来治疗,直到感染得以控制才能手术。我们的手术现在普遍采用支撑喉镜下CO2激光烧灼术。目前我院已完成近60例支撑喉镜下CO2激光烧灼术。术后2个月复查无复发病例,再次烧灼瘘口概率低。对于这样的孩子,我们现在还是主张孩子要带胃管出院,鼻饲2周后再拔除胃管。这是为了避免食物残渣污染伤口,在一定的程度上降低了复发的风险。此外,请您牢记出院后的复查时间,准时来院复查,我们在支撑喉镜下再次行梨状窝探查术,如再次发现瘘口,及时行烧灼术,避免孩子复发。对于一些病情特殊的孩子,比如颈部多次手术、病变严重累及甲状腺等,我们考虑仍性颈外路入梨状窝瘘切除术。这样的孩子,术后更需要您精心的护理,遵医嘱按时到耳鼻喉门诊换药,注意观察孩子伤口是否有红肿、溢液等情况,如有不适及时随诊。以上所述,希望可以给各位家长提供一些帮助。衷心祝您的孩子健康成长。本文系邰隽医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
大多数分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer, DTC)[甲状腺乳头状癌(papillary thyroid cancer, PTC)和甲状腺滤泡状癌(follicular thyroid cancer, FTC)组织学]患者的治疗方法包括手术、甲状腺激素治疗和选择性使用放射性碘。当出现转移时,放射性碘可以治愈少数患者,促甲状腺素(thyroid-stimulating hormone, TSH)-抑制甲状腺激素治疗可有助于减缓疾病的进展速度。另外,外照射放疗可能对一些患者有用。然而,对于尽管使用了放射性碘、TSH-抑制甲状腺激素治疗和外照射仍发生进展的转移性DTC患者,治疗选择历来有限。基于应用靶向化疗的新方法越来越多,是进展性疾病有效备选方案。针对晚期DTC的现有和实验性化疗将总结在此。治疗方案选择—对于尽管使用了放射性碘治疗、TSH-抑制甲状腺激素治疗和外照射放疗仍持续存在转移性DTC的患者,治疗选择包括观察、主要靶向作用于血管生成的激酶抑制剂和传统的细胞毒化疗。对于病变不再对放射性碘和TSH抑制激素治疗有反应的患者,可以稳定进展性转移性病变的激酶抑制剂的应用,已经改变了这些患者的标准治疗方法。虽然放射学反应可能需要数月时间才会变得明显,但靶向血管生成[具体而言,指的是靶向血管内皮生长因子受体(vascular endothelial growth factor receptor, VEGFR)信号通路]已经在DTC中产生了迄今为止最令人印象深刻的临床反应。然而,这些药物是改变病情的药物,通常具有肿瘤抑制性而不是肿瘤杀灭性,目前还没有已发表的研究证实这些药物可改善总体生存情况。此外,这些更新型的“靶向治疗”具有明显的毒性,因此应将全身性治疗仅限用于进展性转移性病变所致并发症或死亡风险高的患者。使用全身性药物治疗的患者基线体能状态应较好,具有足以耐受这些干预的功能状态,例如白天至少50%的时间可走动[美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)体能状态评分为2或更好]。虽然常规细胞毒药物偶尔用于治疗对手术、放射性碘治疗或外照射放疗无反应或不适合采用上述治疗的进展性症状性甲状腺癌患者,但完全缓解很少见且长期缓解也并不常见。此外,可使进展性转移性疾病病情稳定的多靶点激酶抑制剂(multitargeted kinase inhibitor, MKI)的可用正在改变这些患者的标准治疗方法,这进一步限制了细胞毒药物的作用。建议的方法—目前没有比较任何单药或联合治疗有效性和安全性的充足临床试验数据,下述治疗策略的依据是临床经验和安慰剂对照随机试验的数据。我们的方法与美国甲状腺学会(American Thyroid Association, ATA)指南相一致。●对于肿瘤直径通常小于1-2cm且肿瘤直径生长速度小于每年20%的无症状转移性肿瘤患者,我们建议持续使用TSH抑制治疗(采用患者可耐受的最低TSH水平)。应该每6个月采用计算机断层扫描(computed tomography, CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)对已知的转移病变部位进行影像学检查,每12-24个月对可能的新病变部位进行影像学检查。●对于直径至少为1-2cm且肿瘤每年至少生长20%的对治疗无反应的转移性肿瘤患者,或者对于不能通过手术或外照射放疗缓解多发性转移灶相关症状的患者,我们倾向于在临床试验情况下给予全身性治疗。●对于无反应的转移性DTC(肿瘤>1-2cm且每年至少生长20%)患者或症状性转移性病变患者,若不能参加临床试验,我们推荐使用口服MKI,而不是使用细胞毒药物。在MKI中,我们优选乐伐替尼,其次是索拉非尼。●对于不能耐受某种MKI或某种MKI治疗失败的患者,在改用细胞毒化疗(如,多柔比星)之前,我们考虑使用研究性药物、进一步尝试其他的MKI或(如果合适的话)采用BRAF抑制剂。●对于不能耐受激酶抑制剂治疗或数次尝试激酶抑制剂治疗均失败的患者,多柔比星是一种替代选择。激酶抑制剂的选择—对于大多数对治疗无反应的转移性DTC的患者,我们倾向于使其入组研究DTC分子学和细胞学发病机制的治疗的临床试验。对于无法参加临床试验的患者,我们建议口服MKI,例如乐伐替尼。索拉非尼是替代方案。因为尚未实施针对各种MKI的头对头比较试验,并且各项试验招募患者的标准常常不同,所以选择初始治疗药物时应该优先考虑研究设计更好的试验(如,随机试验)和对药物效力和不良事件的略微主观的排序。随机试验证据证实乐伐替尼、索拉非尼和凡德他尼有获益。我们因为乐伐替尼有效而优选其作为一线治疗,但还没有随机试验将其与其他MKI进行直接比较(参见下文‘乐伐替尼’)。一般来说,病情进展或不能耐受某种激酶抑制剂的患者可能会获益于另一种激酶抑制剂治疗。虽然尚无交叉耐药的报道,但使用每种连续方案时有效的可能性都可能略降低。强烈推荐使用这些药物的临床医生遵循一套全面且标准化的方法来评估治疗期间的不良事件,包括详细记录开始使用激酶抑制剂前出现的基线症状的程度。后续治疗应考虑在一定限制条件下进行药物中断和剂量调整,同时仔细观察以使持续的抗肿瘤效力与毒性的降低保持平衡。激酶抑制剂—对于大多数肿瘤,激酶是关键的信号传导介质,可刺激肿瘤增殖、血管生成、侵袭、转移和避免细胞凋亡,影响癌细胞及肿瘤微环境的其他部分(如,血管内皮)。鉴于丝氨酸激酶BRAF及酪氨酸激酶RET(突变体融合蛋白RET/PTC中,“RET/PTC癌基因”)和RAS突变的致癌作用,以及生长因子受体(如,VEGFR)中酪氨酸激酶的促进作用,靶向作用于信号传导激酶的小分子抑制剂用于治疗晚期DTC已经引起了人们的兴趣。许多药物在体外纳摩尔浓度下可部分抑制多种酪氨酸激酶(即,这些药物具有多靶点性),且通常会影响多种信号通路。现有的更新型药物能够更具选择性地靶向作用于关键致癌信号通路中的个别激酶[如,BRAF、MEK和磷脂酰肌醇-3激酶(phosphatidylinositol 3-kinase, PI3K)]。多靶点激酶抑制剂—对于大多数对治疗无反应的进展性转移性DTC患者,我们倾向于使其入组研究DTC分子学和细胞学发病机制的治疗的临床试验。对于不能参加临床试验的患者,我们建议使用已在安慰剂对照随机试验中显示出疗效的口服MKI,例如乐伐替尼。乐伐替尼—乐伐替尼是VEGFR、RET和成纤维细胞生长因子受体激酶的一种抑制剂。2015年,美国FDA批准乐伐替尼用于治疗不再对放射性碘治疗有反应的进展性局部复发或转移性DTC。典型起始剂量为一次24mg,一日1次,口服给药。一项国际性多中心Ⅱ期试验的一项初步报告表明:58例存在转移性DTC放射学进展的患者本地评估得到的部分缓解率为59%(中央评价得到的部分缓解率为50%),以及24周疾病控制率为95%。在既往没有进行抗-VEGFR治疗的情况下,中位无进展生存期约为14个月,而在既往进行过治疗的情况下约为11个月。一项亚组分析表明,带有RAS基因突变的肿瘤患者比没有这种突变的患者有明显更长的无进展生存期;综合考虑特定血清细胞因子和血管生成因子(如VEGF)浓度检测结果及肿瘤基因型信息,提高了预测疗效的能力。在一项国际性随机双盲Ⅲ期试验中,392例进展性放射性碘难治性甲状腺癌患者以2:1的比例被随机分配至接受乐伐替尼或安慰剂。集中开展了针对初始入选资格的肿瘤评估及治疗中的连续肿瘤评估。乐伐替尼组的中位无进展生存期明显更长(18.3个月 vs 3.6个月;进展或死亡的HR 0.21,99%CI 0.14-0.31)且缓解率明显更高(64.8% vs 1.5%)。类似的缓解出现在既往接受过另一种MKI治疗的患者中,表明尽管既往进行过治疗但仍能获益。与安慰剂组中没有患者完全缓解相比,乐伐替尼组中有4例患者(1.5%)得到了持久的完全缓解。两组均未达到中位总生存期。被随机分配接受安慰剂的大多数患者后来在疾病进展时接受了乐伐替尼治疗。索拉非尼是一种口服小分子MKI,靶向作用于VEGFR1、2和3,血小板衍生生长因子受体(platelet-derived growth factor receptor, PDGFR),常见的RET/PTC亚型,c-kit,以及效力较弱地作用于BRAF。2013年,美国FDA批准索拉非尼用于治疗不再对放射性碘治疗有反应的进展性局部复发或转移性DTC。对于没有临床试验可以加入或临床试验不适合且放射影像学显示进展的转移性PTC的特定患者,目前采用的典型起始剂量为一次400mg,一日2次,口服给药;尚无关于更低起始剂量的效力的报道。若干小型Ⅱ期试验表明,索拉非尼对DTC患者的肿瘤进展可产生有益影响。在一项后续的Ⅲ期试验中,417例放射性碘难治性DTC患者被随机分入索拉非尼组或安慰剂组,这些患者有在入组前14个月内发生放射影像学进展的局部晚期或转移性病变。难治性疾病被定义为至少1个肿瘤灶无放射性碘摄入、在放射性碘治疗后1年内发生进展,或者治疗累计使用了至少600mCi的碘131(131-I)。该试验的主要终点为无进展生存期,病情进展时允许安慰剂组患者使用索拉非尼。安慰剂组的中位无进展生存期为5.8个月,索拉非尼组为10.8个月(HR 0.59,95%CI 0.45-0.76)。各个预先设定的亚组中观察到相似的效力。一项后续分析报告称,存在BRAF或RAS突变不能预测对治疗的反应。虽然肿瘤反应并不常见,但6个月疾病控制率为54%。毒性导致了78%的患者进行剂量调整以及19%的患者永久停止治疗。索拉非尼对特定儿童病例可能也是适合的。一项报告显示,1例尽管给予放射性碘治疗但PTC所致肺部转移瘤仍在进展的儿童使用索拉非尼后获得了显著的反应。跟其他抑制BRAF的药物一样,索拉非尼治疗也与高达5%的治疗患者发生皮肤鳞状细胞癌有关,以及与发生率相近的角化棘皮瘤和其他的癌前光化性病变有关。与其他抗血管生成治疗一样,儿科患者应用该药可能会导致骨生长板抑制和生长异常。帕唑帕尼是所有VEGFR亚型的一种强效口服小分子抑制剂,但它对致癌激酶RET、RET/PTC或BRAF无明显抑制活性。因此,预期帕唑帕尼对甲状腺癌的作用主要是抗血管生成。一项对37例迅速进展性DTC患者使用帕唑帕尼(起始剂量为800mg/d)的Ⅱ期试验显示,49%的患者存在经证实的部分缓解,1年无进展生存率为47%。最常见的治疗副作用包括高血压(约半数患者)、血清转氨酶增高、头痛和黏膜炎。该药可用于治疗晚期肾细胞癌,也可考虑用于不适合参加临床试验或不能使用研究更广泛的药物的需要治疗的DTC患者。舒尼替尼是所有3种VEGFR及RET/PTC亚型1和3的一种口服小分子激酶抑制剂。据报道,两例使用50mg/d舒尼替尼治疗的DTC患者出现了部分缓解时间延长,每个治疗周期连用28日,然后停用14日。正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography ,PET)发现两例患者的氟[18F]脱氧葡萄糖(fludeoxyglucose, FDG)摄取明显减少。对于使用手术给药方案(50mg/d,每个周期连用28日,随后停用14日)的进展性DTC患者,开放性Ⅱ期试验的初步结果如下:●31例患者中有13%的患者部分缓解,另有68%的患者病情稳定。●17%(12例中的2例)的患者出现超过12周的部分缓解或病情稳定期。另一项试验在FDG-PET摄取的转移性甲状腺癌患者中评估了连续每日给药(37.5mg)。在33例患者(26例为DTC)中,29例患者的反应可评估、7%的患者有完全缓解(持续至少9个月)、25%的患者有部分缓解,以及48%的患者病情稳定。常见或严重的不良事件包括乏力、腹泻、手足综合征、中性粒细胞减少和高血压。与索拉非尼一样,舒尼替尼可用于治疗晚期肾细胞癌,也可用于治疗难治性胃肠道间质瘤,但也可考虑用于不适合参加临床试验或不能使用研究更广泛的药物(索拉非尼和乐伐替尼)的存在转移性病变的特定甲状腺癌患者。凡德他尼是一种口服抑制剂,靶向作用于VEGFR、RET/PTC和表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)。在一项随机试验中,145例对放射性碘无反应的局部晚期或转移性DTC患者被随机分配接受凡德他尼(一次300mg,一日1次)或安慰剂。中位随访约19个月后,凡德他尼组出现疾病进展的患者更少[52例 vs 安慰剂组61例(72% vs 84%)]。凡德他尼组和安慰剂组的中位无进展生存期分别为11.1个月和5.9个月(HR 0.63,95%CI 0.54-0.74)。两组的客观部分缓解率(分别为72例患者中的8%和73例患者中的5%)和总体生存率(分别为19例死亡和21例死亡)均无差异。亚组分析表明,在PTC患者中效力可能最高,滤泡状癌或低分化癌的患者中无进展生存期的差异很小。导致停用凡德他尼的最常见不良事件是QT间期延长和腹泻。一项针对进展性、放射性碘难治性DTC患者的更大型随机安慰剂对照Ⅲ期试验正在进行中。通过风险评估和减低计划(Risk Evaluation and Mitigation Strategy, REMS)项目,凡德他尼在美国可用于治疗不可切除性局部晚期或转移性甲状腺髓样癌。不鼓励在REMS项目规定的适应证之外应用;然而,鉴于这项设计良好的随机试验所得到数据的强度,对于临床试验、乐伐替尼和索拉非尼均不适合的放射性碘难治性进展性PTC患者,可考虑将凡德他尼作为一种治疗选择。然而,鉴于客观缓解率较低,对于需要大幅度缩小肿瘤以缓解症状的患者,该药不太可能会产生显著获益。研究中的酪氨酸激酶抑制剂—过去几年,许多其他TKI制剂已经在临床试验中得到了研究,但目前这些药物大多仍处于研究阶段,不能在临床常规应用。总体而言,这些研究的结果表明,抗血管生成激酶抑制剂有助于治疗晚期或转移性DTC。TKI可能在甲状腺癌中起作用这一概念的最初证据是一项莫替沙尼多国Ⅱ期临床试验。在这项研究中,93例迅速进展性DTC患者接受了治疗,14%的患者出现了部分缓解;另有35%的患者出现了持续超过24周的病情稳定。对于有荷瘤BRAF突变的患者,其部分缓解或长期病情稳定的可能性为2倍;中位无进展生存期为40周。一项多中心Ⅱ期试验对45例转移性DTC患者使用阿西替尼,30%的患者有部分缓解。与帕唑帕尼一样,阿西替尼没有显著的抗-RET活性,因而其效果主要由血管生成抑制所介导。抑制VEGFR的口服激酶抑制剂共同的副作用—靶向VEGF的TKI的副作用可能包括高血压、肾毒性、关节痛/肌痛、头痛、出血、骨髓抑制、动脉血栓栓塞、心脏毒性、甲状腺功能障碍、皮肤毒性(包括手足皮肤反应)、伤口愈合延迟、肝毒性、恶心、呕吐、腹泻和肌萎缩。TSH可能在治疗期间升高,此时需要增加甲状腺激素替代治疗的剂量。对这些副作用的监测和处理将在别处详细讨论。其他小分子激酶抑制剂BRAF抑制—一项针对威罗非尼(一种V600E突变型BRAF激酶的选择性抑制剂)的Ⅰ期研究纳入了3例BRAF-突变型转移性PTC患者,结果发现1例患者出现部分缓解,另外两例患者长期病情稳定。一项Ⅱ期试验报道了初步结果,该试验中51例进展性放射性碘难治性BRAF V600突变型乳头状癌患者接受了威罗非尼治疗。约半数患者既往使用过抗血管生成激酶抑制剂治疗。在抗VEGFR初治组中,部分缓解率为35%,6个月病情控制率为58%,中位无进展生存期为15.6个月。在既往使用过抗VEGFR激酶抑制剂治疗的患者组中观察到的获益略少(部分缓解率为29%,6个月病情控制率为39%,中位无进展生存期为6.3个月),但该研究并未设计用于正式比较两组的结局。常见的不良事件包括皮疹、乏力、体重减轻、味觉改变和脱发。发现22%的患者出现鳞状细胞癌。在美国和欧洲,威罗非尼可用于治疗BRAF V600突变型黑色素瘤,且正在进行进一步的临床试验以研究其对PTC的益处。尽管威罗非尼尚未获准用于治疗PTC,但可考虑将其用于可能禁忌使用抗血管生成治疗且存在放射影像学进展的放射性碘难治性BRAF V600-突变型PTC患者。然而,进行患者选择时应十分小心,特别要排除PTC中存在任何鳞样分化成分的患者,因为Ⅰ期试验中治疗的1例原发性PTC患者极有可能是死于肺部病变内的进展性鳞样去分化,其很可能是从原发肿瘤转移而来的。MEK抑制—PTC通常带有可导致丝裂原活化蛋白激酶(mitogen activated protein kinase, MAPK)激活的基因突变和重排,这种激活可促进细胞分裂并抑制钠碘转运体(该转运体通常促进碘摄取)和甲状腺过氧化物酶(该酶促进有机化过程)。任何特定的甲状腺癌只带有这些基因改变中的一种,这些基因改变可促进甲状腺癌细胞的去分化。带有这些基因突变的甲状腺癌对放射性碘治疗抵抗,预后不良。司美替尼是一种正在研究中的药物,其可选择性地抑制MEK1和MEK2。在一项纳入了20例放射性碘难治性PTC患者的研究中,12例患者(60%)在司美替尼(口服,一次75mg,一日2次,连用4周)治疗后,出现了新的和/或增加的放射性碘摄取。在8例患者(40%)中,病灶的辐射吸收剂量足以支持继续使用司美替尼并接受治疗剂量的放射性碘。在随访的6个月期间,5例患者有部分缓解及3例患者病情稳定。司美替尼对NRAS-突变型甲状腺癌患者最有效。进一步的研究可能会侧重于司美替尼的其他可能的放射性碘敏感性应用。其他抗血管生成药物—除了血管生成激酶(如,VEGFR)的直接抑制剂以外,可能能够抑制血管生成的其他药物已经在转移性甲状腺癌中进行研究。塞来昔布—根据甲状腺癌中环氧合酶-2(cyclooxygenase-2, COX-2)过表达可能刺激血管生成的证据,进行了一项Ⅱ期试验以评估32例进展性DTC患者使用COX-2抑制剂塞来昔布的效力。1例患者出现部分缓解,以及1例患者经治疗保持病情稳定超过12个月,但大部分患者尽管经过治疗病情仍有进展。由于缺乏效力以及对COX-2抑制剂心血管毒性的担忧增加,该研究被终止。细胞毒药物—虽然常规细胞毒药物偶尔用于治疗对手术、放射性碘治疗或外照射放疗无反应或不适合的进展性症状性甲状腺癌患者,但完全缓解很少见且长期缓解并不常见。此外,可使进展性转移性疾病病情稳定的TKI的可用性正在改变这些患者的标准治疗方法,这进一步限制了细胞毒药物的作用。多柔比星是唯一经FDA批准用于治疗转移性甲状腺癌的细胞毒药物。包括(但不限于)紫杉醇、博来霉素、顺铂、卡铂、甲氨蝶呤、美法仑、米托蒽醌、依托泊苷和阿柔比星在内的其他单一化疗药物尚未显示出可提高缓解率。类似地,与单用多柔比星相比,多柔比星和顺铂的联合治疗未显示出可提高总体缓解率,且联合治疗可能会增加毒性。因此,我们通常将常规细胞毒药物仅用于不能参加临床试验抑或是不能耐受MKI或MKI治疗失败的转移性难治性DTC患者。多柔比星初始研究入组了19例转移性乳头状或滤泡状癌患者。7例(37%)患者经多柔比星治疗后出现了部分缓解(定义为系列放射学检查显示肿瘤区域缩小>50%),另有6例患者病情稳定;肺转移似乎比骨转移更可能出现缓解。1974年之前,多柔比星被认为是治疗进展性转移性甲状腺癌的“首选药物”。多柔比星单药治疗的其他研究使用了不同的缓解定义,但得出的结果相似(部分缓解率为30%-40%)。一项后续报告纳入了化疗前确诊有进展性疾病的患者,结果发现多柔比星治疗6个月后仅5%的患者出现部分缓解[使用世界卫生组织(World Health Organization, WHO)标准],另有42%的患者出现持续1-22个月的病情稳定。与每周给予15mg/m2相比,每3周使用60mg/m2治疗的患者出现了明显更高的缓解率。总体上,肺转移且体能状态好的患者出现了缓解率最高。紫杉烷类—紫杉烷类药物用于治疗DTC的主要根据是其在未分化癌中的效力,而不是具体的临床试验。一项报告描述了3例转移性DTC患者,尽管接受了放射性碘治疗所有患者仍发生进展。联合治疗多柔比星联合治疗—鉴于单药治疗方案的效力有限,人们研究了联合使用化疗药物的获益。然而,评估多柔比星联合治疗的研究结果并不乐观。例如:●在一项随机试验中,在84例存在任何组织学表现的晚期甲状腺癌患者中,比较了多柔比星60mg/m2(如果患者既往接受过500mCi以上的放射性碘治疗,则初始剂量为45mg/m2)加顺铂40mg/m2联合治疗(每3周给药1次)与多柔比星单药治疗。在随机分配接受治疗的35例DTC患者中,联合治疗组有16%的患者(19例患者中的3例)获得完全缓解或部分缓解,而多柔比星单药治疗组的部分缓解率为31%(16例患者中的5例)。虽然这种差异没有统计学意义,但完全缓解只出现在联合治疗组,分别持续33个月和40个月。 严重呕吐更常见于联合治疗组的患者,但两个队列中的严重血液系统毒性或其他危及生命的毒性发生率相近。●在多柔比星40mg/m2的基础上加用大剂量的干扰素α-2b(剂量为12MU/m2,第1-5日给药),结果发现收效甚微,在14例可评估的分化型癌患者中只有1例获得部分缓解。该研究中每28日为1个治疗周期。其他联合治疗—由于多柔比星和顺铂联合治疗引起严重心脏、神经系统、血液系统和肾脏毒性的发生率高,人们研发了一些不良事件不那么严重的治疗方案。在一些个案报道描述了对表柔比星或卡铂单药治疗有反应的个别患者之后,有人进行了一项研究以评估放射性碘难治性甲状腺癌患者使用这两种药物联合治疗的效力。9例患者中只有1例(11%)出现部分缓解,但6例(67%)患者病情稳定且中位持续时间为10个月。毒性较轻微,包括不超过25%的患者出现了3级不良事件。根据TSH刺激可刺激肿瘤细胞繁殖从而增强细胞毒化疗疗效这一假设,一项Ⅱ期试验评估了在外源性或内源性TSH升高之后联合应用表柔比星和卡铂的疗效。16例放射性碘治疗无反应的转移癌患者每4-6周给予表柔比星75mg/m2和卡铂400mg/m2,结果1例患者(6%)出现了完全缓解,5例患者(31%)出现了部分缓解。在推荐这种方法之前,还需要更多研究。据一项纳入了9例接受紫杉醇和吉西他滨联合治疗患者的研究报告,无患者对治疗产生反应。总结●对于尽管使用放射性碘治疗、促甲状腺素(TSH)抑制甲状腺激素治疗和外照射放疗仍持续存在转移性分化型甲状腺癌(DTC)的患者,治疗选择包括观察、主要靶向作用于血管生成的激酶抑制剂,以及传统的细胞毒化疗。●相当多的证据表明,多种实体瘤的发病机制涉及到了酪氨酸激酶。直接抑制酪氨酸激酶活性的多靶点激酶抑制剂(MKI)已成功治疗了一些癌症,且这些MKI有望治疗难治性转移性分化型甲状腺癌(DTC)。●对于病情稳定的转移性病变(肿瘤<1-2cm且肿瘤生长速度小于每年20%)患者,我们推荐不使用全身性化疗。这些患者应该继续促甲状腺素(TSH)抑制治疗,我们每6个月进行影像学检查来监测疾病进展。●对于无反应转移性分化型甲状腺癌(DTC)(肿瘤>1-2cm且每年至少生长20%)患者或症状性转移性病变患者,我们倾向于让患者入选针对关于DTC分子学和细胞学发病机制的治疗的临床试验。●对于无反应转移性分化型甲状腺癌(DTC)(肿瘤>1-2cm且每年至少生长20%)患者或症状性转移性病变患者,若不能参加临床试验,我们推荐口服多靶点激酶抑制剂(MKI),而不是使用细胞毒药物。在MKI中,我们建议使用乐伐替尼。在其他MKI中,索拉非尼是我们的第二优选药物。对于不能耐受某种MKI或某种MKI治疗失败的患者,在改用细胞毒化疗之前,我们考虑使用研究性药物、进一步尝试其他的MKI或(如果合适的话)采用BRAF抑制剂。(转自uptodate)
超声提供的诊断信息不多,但能得出许多宝贵的临床线索,最终汇总成极具参考价值的信息。结合其他信息来综合考虑超声证据时,诊断准确性和临床、外科、放射、消融及其他治疗的质量都会大大提高。超声有助于指导用于细针抽吸细胞学、生化、分子学和遗传学检查的甲状腺细胞和组织取样,这是一个重要优点。超声也有助于调查甲状腺疾病的生理学和流行病学。如今的超声技术可“实时”显示直径仅2mm的结构,因此能够观察到很小的甲状腺与甲状旁腺肿瘤。这些方法还可评估供给甲状腺的整体或局部血流。但甲状腺超声的检查结果和组织病理学表现不一定完全一致。尽管尚未正式评估过超声技术在解决特定患者临床疾病时的性价比,但合理使用超声技术有助于解决特定患者的重要临床问题。目前,超声影像可用于下列情况:●评估甲状腺结节的解剖结构●辅助甲状腺结节及颈部淋巴结的细针抽吸活检(fine needle aspiration, FNA)●监测结节性甲状腺疾病●辅助设计甲状腺癌手术方案●辅助监测甲状腺癌患者的复发●评估是否存在胎儿甲状腺肿●筛查高危人群(如,儿童期放射暴露史)有无甲状腺结节●协助某些流行病学调查甲状腺结节—高分辨率超声检查可提供甲状腺结节的详细图像,发现颈部结节及其邻近结构的特征。甲状腺超声联合FNA活检在可疑甲状腺结节的评估中具有重要作用。体格检查发现可疑甲状腺结节或结节性甲状腺肿的患者,以及通过其他影像学检查(颈动脉超声、CT、MRI或 FDG-PET)偶然发现结节的患者,都需要超声检查。甲状腺结节的识别和特征—应将正常甲状腺组织作为参考来描述实性结节。若结节的质地与正常甲状腺组织十分相似,我们将其称为等回声;若回声高于正常甲状腺组织,称为高回声;若回声低于正常甲状腺组织,称为低回声。初步研究表明,美国放射学会提出的影像学风险分层系统或许有用[甲状腺影像报告和数据系统(Thyroid Imaging Reporting and Data System, TIRADS)],其分层依据是甲状腺的超声表现,TIRADS 1为正常甲状腺,TIRADS 2为良性病变,TIRADS 3表示可能为良性病变,TIRADS 4为可疑病变,TIRADS 5表示可能为恶性病变,TIRADS 6为经活检证实的病变。已发现这种超声诊断分类与FNA分类(Bethesda系统)可以对应。医生应牢记,超声诊断分类只能直接应用于受调查人群,而对每例具体患者而言只是不牢靠的间接分类。结节内出血可改变声像图表现。血凝块可能为高回声,液化后为低回声。因此,出血性结节的表现为部分囊性、部分实性,即复杂结节。结节中存在液体时声波传播速度较快,使液体远端回声增强。可能难以区分低回声的实性结节和有碎屑的囊性结节。囊肿的超声特征是薄壁、球形,且无内部结构。声波在囊肿中的传导极少发生反射,因而会导致囊肿结构后方回声增强。应谨慎使用“囊肿”一词。单纯性囊肿罕见且为良性,但实性的良恶性结节都常见囊性变。钙化物是强反射回声密度物体,可使超声束极大程度衰减。它对信号的阻挡导致人们无法看到其深部组织,称之为“声影”现象。通过改变超声扫查路径,检查者可以避免这个缺陷。气体和金属伪影也可产生声影,表现可与钙化类似。癌症超声诊断标准—没有甲状腺癌特异性的超声表现。超声证实存在血管侵袭可能是恶性肿瘤最可靠的预测因素,但很少观察到该表现。可用于识别癌症且已经得到评估的结节超声特征包括:回声强度、结节边界的清晰度、存在低回声“晕环”、钙化、内部结构(包括血管分布)、形状(横切面纵横比大于1)以及大小。上述这些特征的预测价值差异很大。一项回顾性研究评价了831例患者中经手术或活检诊断的849个甲状腺结节,发现至少出现1个恶性特征的敏感性和特异性分别为83%和74%。患者出现多个可疑超声特征可增加恶性疾病的可能性。在另一项纳入900例患者共计1244个结节的病例系列研究中,根据超声特征评估癌症风险并将结节分为1-5级,3.5级或以上的结节被评估为恶性[5]。经超声诊断评估为恶性的233个结节中,76.8%的结节细胞学检查(FNA)亦为恶性。142个经超声评估为恶性并被手术切除的结节中,有138个经病理学证实为甲状腺癌(诊断癌症的阳性预测值为97%)。710个经超声评估为良性的结节(超声评分≤2.5)中,96.1%的细胞学检查为良性。因此,虽然超声不能用于确诊甲状腺癌或筛选需手术的患者,但是超声可用于选择需行FNA活检的结节,例如,多发性结节的患者。FNA的适应证见其他专题。回声强度—甲状腺恶性结节在超声检查中常表现为低回声。一项纳入202例甲状腺结节患者的研究发现,62%的甲状腺癌呈现低回声,仅有少数表现为高回声。另一项病例系列研究纳入了连续132例在超声引导的FNA活检,结果发现14例甲状腺癌无一表现为高回声。不过,许多良性结节也比周围正常甲状腺组织的回声低。低回声表现的敏感性和特异性分别约为53%和73%。边界清晰度—癌症侵犯周围组织后,可能会出现不清晰、不规则的边界,不过,甲状腺结节边界清晰度的诊断价值甚微。此外,结节边界不清可能是甲状腺乳头状癌的侵袭性特征的标志。一项纳入155例患者的病例系列研究发现,21.5%的患者结节边界不清,他们的无病生存期比结节边界清晰的患者短。50%或更多的肿瘤紧贴甲状腺包膜时,术前可预测乳头状癌的甲状腺外浸润(准确性为75%)。声晕—一些结节部分或完全被无回声的声环或声晕包围。声晕仅提示,在甲状腺组织和结节之间有一个交界面,它比结节或腺体的回声都弱。该界面可能是包膜、被压缩的或萎缩的甲状腺组织、局部炎症或者水肿。当使用彩色多普勒血流成像时,声晕往往有血流信号,可能代表包膜血管。据报道,声晕不完整或缺失为恶性肿瘤的一个特征,但其敏感性和特异性都不高(分别为64%和61%)。钙化—在良性和恶性结节中通常都存在钙化,因此,钙化只能部分预测其组织病理学。一项报告指出,当结节中有钙化斑点时,其癌症的患病率(29%)明显高于无钙化斑点结节的(14%)。内部结构—结节内部结构密度均匀不是癌症诊断的有用指标,癌症经超声检查可显示为实性或混合性。良性结节和癌症均可出现混合性回声图像,这可能由囊性变或出血性变性形成。同样,囊性变可出现在癌性或良性局部淋巴结中。有些超声检查发现是良性结节的有用预测指标。最常见的是海绵状或蜂窝状回声的分层表现,这一表现被定义为微小的囊性结构聚集在一起,至少占据50%的结节大小。可在几乎都是良性的胶体结节中观察到这一表现。胶体小沉淀可表现为带有渐淡羽状彗星尾的亮点,这必须与上述“砂粒体”微钙化区别。结节形状—据报道,癌症病灶比良性结节更常见高而窄的形状,该形状特征可作为一条诊断线索。在一项研究中,与中心血流量、微钙化或不规则边界相比,前后与横向直径比(A/T)大于1更可能识别癌症。A/T联合其他可疑的超声特征诊断癌症的漏诊率低于低回声联合其他可疑特征。彩色多普勒血流模式—在功能减退(“冷”)的结节或淋巴结中,出现内部血流模式应怀疑为恶性。然而,现阶段的彩色多普勒血流成像技术无法可靠区分良性和恶性。一项研究纳入了甲状腺结节触诊阴性(8-15mm)的连续患者,402个甲状腺结节中有31个为甲状腺恶性肿瘤。在超声检查中,结节内血管结构可见于74%的恶性结节。另一项研究纳入了203例接受甲状腺结节手术治疗的患者,结果常规超声加彩色多普勒血流成像稍微提高了筛查36个恶性甲状腺结节的敏感性和准确性(从72%升至83%)。但另一项研究显示,经超声诊断发现的甲状腺癌大多都没有结节内血管,并且大多数血供增加的结节为腺瘤或非肿瘤的“腺瘤样”结构。甲状腺髓样癌可能比甲状腺乳头状癌更常发生血供增多。结节大小—结节的直径/尺寸以及体积较大也许能预测甲状腺癌的风险及其预后。自主功能性甲状腺结节—自主功能性甲状腺结节的进展过程可能较长,往往在患者中年或晚年导致甲亢,且可能会在大小超过数厘米时发生出血和囊性变。超声检查可以发现并量化在闪烁扫描中表现为“热”结节中的“冷”区域的囊性区域,从而减少人们对“冷”区域可能是癌症的担忧。或者,当“冷”区域是实体组织时,超声检查可以辅助经皮穿刺活检行细胞学诊断。有时可以用多普勒扫描区别“热”结节和“冷”结节,因为“热”结节有较为明显的血管结构和显著增高的收缩期峰值流速值。监测甲状腺结节—超声可监测细胞学良性的甲状腺结节和初期不需FNA活检的结节。连续超声检查中结节大小发生小变化不需要再次活检。然而,当结节明显增大时,需要重新评估。当解读超声体积评估报告的结节体积变化时,必须特别谨慎,因为在随访超声检查中难以再现相同的二维图像平面。三维超声似乎可提高甲状腺体积评估的准确性、降低观察者的自身偏差并提高可重复性。高危人群中的结节筛查—儿童期甲状腺辐射暴露可增加发生甲状腺良性和恶性结节的风险。辐射暴露包括用于治疗癌症的治疗性体外照射、既往体外照射治疗多种非恶性疾病,以及暴露于核辐射尘埃(包括试验、意外或原子弹轰炸后的日本幸存者)。使用超声筛查来识别辐射暴露患者的甲状腺结节存在争议,决定是否需要实施时应考虑到具体的危险因素,包括甲状腺的辐射剂量、暴露时的年龄是否偏小和存在另一种辐射相关肿瘤的可能性。有关内容参见其他专题。甲状腺结节的超声、CT和MRI检查比较—评估甲状腺结节时通常使用超声而不是CT,因为超声分辨率更高、没有电离辐射、费用较低,而且无需使用可能会影响甲状腺功能和治疗的碘化造影剂。某些临床原因要求患者接受其他影像学检查时,MRI可能优于CT,因为其不需要碘化造影剂。甲状腺癌—为有甲状腺结节或新诊断为甲状腺癌的患者评估淋巴结状况,或为治疗后的甲状腺癌患者检测复发时,超声都会发挥重要作用。淋巴结肿大—在甲状腺结节或新诊断为甲状腺癌的患者中,超声对确诊或发现颈淋巴结肿大十分重要。确认甲状腺结节患者存在可疑淋巴结增加恶性肿瘤的可能性。FNA细胞学检查的材料有时来自异常颈部淋巴结而非甲状腺结节。对于活检证实为甲状腺乳头状癌而需要进行甲状腺切除术的患者,术前颈部超声用于甲状腺切除术前识别可疑淋巴结,因为对于外科医生来说,在术中转移性病灶往往不明显可见。在最多达30%的甲状腺乳头状癌患者中,术前颈部超声可检测到临床触诊阴性的转移性结节,这可能导致多达40%的患者外科手术方法发生改变。超声检查对甲状腺癌患者甲状腺切除术后复发的识别也十分重要。颈部淋巴结是甲状腺乳头状癌最常见的复发部位。为了最佳识别和诊断淋巴结肿大需要高分辨率超声系统,需配备高能线阵探头(12-14MHz的换能器,具有B模式和多普勒功能)和专职(特别是技能熟练的)操作人员。良性淋巴结往往呈狭长卵圆形并伴淋巴门回声,而恶性淋巴结可能有微钙化或囊性区域,其形态“饱满”或呈圆形,没有清晰的淋巴门,可伴强烈血流信号。彩色和频谱多普勒显示外周(而不是中央)的血流信号,但这无法可靠区分良性和恶性结节。存在淋巴结肿大的声像图特征,它们对恶性肿瘤具有相对高的特异性,但敏感性较低。一项纳入56个淋巴结(良性和恶性淋巴结各28个)的研究阐明了此观点,这些淋巴结来自因甲状腺癌而接受甲状腺切除并行碘131(I-131)治疗的患者。研究评估了8项声像图特征的敏感性和特异性,其中囊性外观(特异性为100%,但敏感性仅为11%)、明亮的强回声斑(特异性为100%,敏感性为46%)、淋巴结脂肪门(fatty hilum)消失和周边血流信号被确定为诊断淋巴结恶性肿瘤的主要超声标准,而低回声、圆形、以及强回声淋巴门消失是次要标准。与之相比,如果淋巴结短轴小于5 mm,则非常可能是良性淋巴结。医生在判断时最好要考虑到多个淋巴结特征而不是仅依赖某一项特征。在老年、糖尿病或肥胖患者中,淋巴结脂肪浸润(脂质性淋巴结肿大)可增大淋巴结,类似于可触及的甲状腺转移,可能会在超声诊断中引起混淆。在儿童和青少年中,炎性淋巴结肿大常见,而恶性淋巴结罕见,因此,即使在这个年龄组出现了甲状腺结节,也必须对其进行谨慎判断。超声引导下抽吸活检增大的颈部淋巴结行细胞学和免疫细胞学分析,可鉴别甲状腺癌转移和炎性淋巴结肿大。用少量盐水冲洗用于穿刺可疑淋巴结的细针,并且分析洗涤液中的甲状腺球蛋白,对诊断通常有帮助。淋巴结穿刺的细针冲洗液中存在高水平甲状腺球蛋白时,即使细胞学检查结果为阴性,患者也可推定诊断为转移性甲状腺癌。而冲洗穿刺甲状腺结节的细针并无用处,因为无论有无癌症,甲状腺组织都含有甲状腺球蛋白。甲状腺癌随访—超声是随访甲状腺癌患者的最常用影像学方法。在复发性癌症病灶长大至足以可触及之前,超声可发现甲状腺全切术或叶切除术后甲状腺床处、对侧叶或淋巴结内的癌症病灶。超声检查无需中断治疗(避免了不便和甲状腺功能减退的风险),也无需给予重组促甲状腺素,而放射性核素成像需要这两种预处理的一种。随访分化型甲状腺癌患者时,超声可能是癌症出现转移最重要的预测方法。目前人们广泛认同,在一般人群中,良性和恶性结节的大小差异无统计学意义。然而,据报道,如超声发现体积较大和位于中心位置的异常颈部淋巴结应予高度怀疑。一项研究纳入了42例患者,这些患者经活检证实存在累及淋巴结的复发性分化型甲状腺癌,手术当天进行了细致的颈部超声检查用以清除这些淋巴结。共识别127处颈淋巴结病变,将其标绘在颈部标准图上,并标注特定编号,以帮助在外科手术和组织病理学检查中进行追踪。在单变量分析中,颈淋巴结的大小、淋巴门回声缺失、囊性变、钙化,以及位于中央位置(胸锁乳突肌内侧)均与存在转移灶显著相关。然而,在多变量分析中,只有位于中央位置(OR 4.07,95%CI 1.64-10.10)和大小(OR 5.14,95%CI 1.64-16.06)仍有意义。淋巴结大小的受试者工作特征曲线(ROC曲线)显示,曲线下较大面积为0.77(95%CI 0.68-0.85)且其大小为7.5mm时灵敏度和特异性最高。在甲状腺癌术后最初几个月期间的超声检查可能会给出错误的结果。在此期间,可能会出现大量非癌性增大的淋巴结和水肿性/炎症性术后改变,表现为常为强回声的不均匀局灶结构。这些发现不应与肿瘤混淆,可将超声检查延迟3个月或更长时间来避免以上发生。超声判定复发的假阳性证据还有其他来源。例如,在2(氟-18)-氟-2-脱氧-D-葡萄糖PET中,缝线肉芽肿也可类似于癌症,但超声引导下的FNA活检可确诊缝线肉芽肿。缝线肉芽肿与乳头状癌在超声上的区别在于,前者的内部回声灶呈中央或中央旁聚集,并且存在成对的回声灶(直径通常>1mm)。常规筛查甲状腺癌—甲状腺癌低风险人群行常规筛查的性价比似乎不高。一项研究共纳入1401例预先安排接受乳房检查或乳腺癌随访检查的女性,她们另外接受了甲状腺超声检查,甲状腺癌的检出率为2.6%。相比之下,对于癌症风险高于平均值的人群(如,暴露于辐射的个体),超声检查对监测甲状腺癌的长期发生风险有用。一项前瞻性研究在平均13.3年的随访期间对2637例原子弹幸存者进行了超声检查,结果在68例有实性甲状腺结节的研究对象发现了6例甲状腺癌(7.3%),在121例有甲状腺囊肿的研究对象中发现了1例甲状腺癌(0.8%),在2434例无甲状腺结节的对照者中发现了7例甲状腺癌(0.3%)。必须注意,在实性结节组中,性别、年龄、TSH水平、甲状腺球蛋白水平、辐射剂量、结节体积和结节体积增大都不能预测癌症的发生。甲状腺肿—相对于体格检查,甲状腺增大(和甲状腺结节一样)更常由超声检查发现。对于有可触及弥漫性甲状腺肿的个体患者,超声检查可提供多种额外信息。●它可在某一结节性或弥漫性甲状腺肿中识别出散在的触诊阴性甲状腺结节。应考虑对具有可疑超声特征的结节进行活检,因为甲状腺肿中单个结节发生癌症的可能性与超声确定的结节数量无关。●超声检查在评估触诊时存在异常特征的甲状腺肿区域时可能有用,如质地较硬或有压痛,这些表现提示可能并存腺瘤、癌或淋巴瘤。研究已报道,筛查甲状腺肿的超声特征(如,后方回声增强)有助于淋巴瘤的早期诊断,并有利于早期开始治疗。●在药物治疗可能造成甲状腺肿的情况下,超声在发现甲状腺增大方面优于触诊。例如,一项横断面研究通过因双相障碍、重性抑郁和分裂情感性疾病而长期接受锂治疗的患者发现,与对照组相比(96例性别和年龄匹配的对照受试者),锂治疗组(96例)的甲状腺总体积显著增大(23.7mL vs 13.6mL)。超声的甲状腺增大检出率远高于触诊。●甲状腺肿的超声特质和多普勒血流动力学检查可提供有关诊断和功能的信息,甚至还能提供有关预后和医疗方法的信息。总结—超声是甲状腺评估的首选影像学检查方法。●体格检查中怀疑甲状腺结节或结节性甲状腺肿,或其他影像学检查偶然发现甲状腺结节时,应行超声检查。其他影像学检查包括颈动脉超声、CT、MRI或FDG-PET。可识别癌症的结节特征包括:回声强度、结节边界的清晰度、是否出现无回声“晕”、钙化和内部结构(包括血管分布),以及形状(横切面纵横比大于1)。这些特征的癌症预测价值差别很大并且可以累计;临床用途最明显的特征包括:微钙化、内部血供增加、横切面纵横比大于1、边缘模糊(尤其是局灶病变),以及低回声。尽管超声结果不能用于确诊甲状腺癌或选择需要甲状腺手术的患者,但可以提供重要线索,并可指导选择需行细针抽吸活检(FNA)的结节。●为有甲状腺结节或新诊断为甲状腺癌的患者评估淋巴结状况,或为治疗后的甲状腺癌患者检测复发时,超声都会发挥重要作用。●患者存在可触及的弥漫性甲状腺肿时,超声检查可补充多种信息,包括在结节性或弥漫性甲状腺肿中识别出触诊阴性且可能需行FNA的散在甲状腺结节。●超声检查可实时引导活检针在甲状腺结节或肿大淋巴结中取样,从而提高活检的诊断价值。●超声可用于评估胎儿、新生儿或婴儿的甲状腺。(转自uptodate)
甲状腺肿是指甲状腺异常生长。其可因原因不同而呈弥漫性或结节性,此时甲状腺激素分泌可能正常、降低或升高。临床表现随甲状腺功能以及甲状腺肿大小及部位而异。本文将总结成人甲状腺肿的评估。成人甲状腺肿的治疗,以及儿童甲状腺肿的评估和治疗见其他专题。解剖关系—在不缺碘的健康成人中,正常甲状腺大小约为4-4.8cm×1-1.8cm×0.8-1.6cm,声像图示平均体积为7-10mL,重量为10-20g。超声诊断显示男性甲状腺体积略大于女性,甲状腺体积随年龄和体重的增长而增大,并且随着碘摄入的增多而减小。正常甲状腺紧邻喉的尾侧,围绕气管的前外侧。甲状腺后侧以气管和食管为界,外侧以颈动脉鞘为界。其位于气管前方的颈前部,表面仅覆以较薄的带状肌、皮下组织和皮肤,因此腺叶增大时通常向外生长。由于是向外生长,体积极大的甲状腺肿可能也不会压迫气管或卡压腺叶外侧大血管。但一叶明显增大或双叶不对称增大时,气管、食管或血管就有可能移位或偶尔受压。双侧腺叶增大,尤其是甲状腺肿延伸至气管后方时,气管就可能受压或出现向心性环形缩窄,食管或颈静脉也有可能受压。胸廓入口为大约5×10cm的卵圆形区域,前方以胸骨为界,后方以第一胸椎为界,外侧以第一肋骨为界。胸廓入口有气管、食管、血管和神经穿过。正常情况下,每个甲状腺腺叶的下极都在胸廓入口上方。但一些甲状腺肿的单侧或双侧腺叶生长进入胸腔,这会梗阻胸廓入口处的结构。此类甲状腺肿称为胸骨下(substernal)甲状腺肿,但胸骨后(retrosternal)甲状腺肿可能更为准确。多数胸骨后甲状腺肿都位于纵隔前外侧,但约10%主要位于后纵隔。根据甲状腺切除术中所见,胸骨后甲状腺肿的患病率为2%-19%。病因—碘缺乏在全世界范围内都是甲状腺肿最常见的病因。在丹麦的轻度和中度缺碘地区,甲状腺肿(由超声诊断确定)的患病率分别为15%和22.6%。美国没有显著的碘缺乏,所以甲状腺肿常由多结节性甲状腺肿、慢性自身免疫性(桥本)甲状腺炎和Graves病引起。多结节性甲状腺肿最常见于中老年人。其他不太常见的甲状腺肿病因包括肿瘤、甲状腺炎和浸润性疾病。多结节性甲状腺肿中发生甲状腺癌的风险为3%-5%,与孤立性甲状腺结节的风险相近。一项病例系列研究在718例接受甲状腺肿手术的巴基斯坦患者中发现,恶性肿瘤发生率为3%[7]。病理生理学—对于缺碘或存在慢性自身免疫性(桥本)甲状腺炎的患者,甲状腺肿的主要原因是TSH分泌增加。而多数散发性非毒性多结节性甲状腺肿患者的血清TSH水平正常。在这些患者中,甲状腺增大的原因可能是多种生长因子(包括TSH)对甲状腺滤泡细胞的长期作用,此类细胞具有不同的合成及生长潜能。患者常有甲状腺肿家族史,提示遗传因素可能也有一定作用。结果是弥漫性并在后期呈多结节性的甲状腺增大。甲状腺滤泡细胞中的G蛋白或TSH受体发生激活突变,因此一些结节最终会具有自主功能。下列研究结果支持这种发生顺序:●患者年龄越大,甲状腺体积越大●甲状腺肿持续时间越长,体积越大●甲状腺肿体积越大,血清TSH水平越低在Graves病患者中,TSH受体抗体(TSH receptor antibodies, TRAb)可以刺激TSH受体,引起甲状腺生长和激素过度分泌。临床表现—甲状腺肿的临床表现取决于甲状腺肿的生长速度和有无甲状腺功能障碍。一些患者可能存在甲减/亢进的症状和生化证据。但多数甲状腺肿患者没有症状,并且甲状腺生化功能正常。长期存在大型甲状腺肿的患者可能出现梗阻症状,因为气管受到的压迫逐渐加重或结节内出血导致甲状腺体积骤增(通常伴有疼痛)。无症状—多数甲状腺肿在数十年里的生长都非常缓慢。因此大部分患者都没有症状。发现甲状腺肿的契机可能是体格检查,也可能是为其他原因实施的横断面成像。甲状腺功能障碍—甲状腺肿起因于桥本甲状腺炎或重度缺碘时,患者可能存在甲减症状,例如乏力、便秘和寒冷耐受不良。甲状腺肿起因于多结节性甲状腺肿(具有自主功能)或Graves病时,患者可能存在甲亢症状,例如心悸、劳力性呼吸困难和不明原因的体重减轻。梗阻症状—长期存在颈部/胸骨后甲状腺肿的患者可能会出现梗阻症状,原因是进行性气管受压或结节内出血导致体积骤增(常伴疼痛)。大部分颈部梗阻性甲状腺肿患者多年来都存在明显的甲状腺肿。大部分(在两项病例系列研究中为77%-90%)胸骨后甲状腺肿患者也存在明显的甲状腺肿,但也一部分是在为其他原因实施成像检查时偶然发现。在无明显甲状腺肿时,胸骨后甲状腺肿也可能是因梗阻性症状而得到发现。甲状腺肿往往生长缓慢,因此胸骨后甲状腺肿的发现年龄通常是40-59岁,其更常见于女性。颈部或胸骨后梗阻性甲状腺肿患者最常发生劳力性呼吸困难,发生率为30%-60%。该症状常在气管直径小于8mm时发生。一些胸骨后甲状腺肿患者的呼吸困难主要为体位性症状或在夜间发生,一般是在做出迫使甲状腺进入胸廓入口的动作时出现,例如伸手和弯腰。气管重度受压时(管腔直径<5mm),患者会在静息时出现喘鸣或哮鸣。必须鉴别这种上气道哮鸣与哮喘。上呼吸道疾病可能会恶化上气道梗阻。10%-30%的患者存在咳嗽,该症状可能具有体位性。疼痛并不常见,但窒息感常见。甲状腺肿可导致阻塞性睡眠呼吸暂停,甲状腺切除术可改善症状。一项研究纳入了45例存在打鼾症状的患者,他们因不同缘由而接受甲状腺切除术,其中42%是由于甲状腺肿或压迫性症状,结果术后有29%的患者出现打鼾发生率下降、呼吸暂停改善、日间嗜睡率降低。梗阻性甲状腺肿可引发多种其他症状:●吞咽困难,但不太常见,因为食管处于后部●喉返神经受压可能会导致一过性或永久性声带麻痹,从而造成声音嘶哑●膈神经麻痹●颈交感链受压所致Horner综合征●少数患者发生颈静脉受压或血栓形成、脑血管盗血综合征,甚至是上腔静脉综合征评估方法—甲状腺肿通常是在体格检查中得到诊断。医生可能会触及单个或多个散在结节。出于其他原因实施影像学检查时也有可能偶然发现甲状腺肿,例如颈动脉超声、胸部CT或颈椎MRI。检出甲状腺肿后的诊断性评估应评价:●甲状腺功能●甲状腺肿大小和有无结节以及识别:●有无压迫性或梗阻性症状●甲状腺肿的结节有无可疑声像特征●有无气管缩窄●基础病因这些因素将决定甲状腺肿的处理。必须通过病史、临床检查、超声以及对较大/可疑结节进行细针抽吸活检(fine-needle aspiration, FNA)来排除恶性肿瘤。在美国,如果患者不存在自身免疫性甲状腺疾病(桥本甲状腺炎或Graves病)和甲状腺恶性肿瘤,那么最有可能的诊断就是良性多结节性甲状腺肿。病史和体格检查—患者存在甲状腺肿时,应获取碘摄入史(包括患者祖国)、用药史、良性或恶性甲状腺疾病家族史,以及头颈部照射或核电站事故(切尔诺贝利/福岛)放射碘暴露史。此外,还应询问患者有无梗阻性症状(呼吸困难、咳嗽和哮鸣)或甲亢/甲减症状。应仔细检查甲状腺及周围颈部结构。我们更倾向于从患者前方触诊甲状腺,以便查见环状软骨和胸锁乳突肌等标志。甲状腺峡部正好位于环状软骨下方。拇指或其他手指斜置于胸锁乳突肌与气管之间,按压气管表面的甲状腺组织。触诊前可观察患者吞一小口水,这有助于评估有无增大和不对称。在触诊期间嘱患者吞水有助于检查者感受甲状腺的向上活动。还应触诊颈部以评估甲状腺大小,检查有无坚硬或明显的结节,以及有无颈淋巴结肿大。存在甲状腺血管杂音(血流增加的征象,触诊时可能表现为震颤感)可能提示甲亢,一般是由Graves病所致。医生可能会触及单个或多个散在结节。然而,甲状腺肿的体格检查很不准确。体格检查所见弥漫性甲状腺肿大在超声检查中常为结节性病变,并且体格检查发现甲状腺肿大且有单个可触及结节时,超声检查一般会发现实际上存在多个结节。甲状腺肿不对称时可能会见到或触及气管偏移。少数情况下存在颈静脉扩张。如果梗阻性症状是仅由颈部甲状腺肿引,那甲状腺必然明显增大,许多胸骨后甲状腺肿患者也如此。无法确定甲状腺下极时,甲状腺可能存在显著的胸骨下延伸。如果患者取坐位时无法确定甲状腺下极,则嘱患者躺下并在肩膀下放置枕头使颈部超伸可能有助于检查。可用Pemberton手法迫使甲状腺进入胸廓入口,以加剧梗阻性症状。使用该手法时,检查者使患者双手上举超过头顶约60秒。阳性结果包括:患者颈静脉扩张加重;患者出现多血质面容、发绀或无法吞咽;患者发生呼吸困难/喘鸣,或呼吸困难/喘鸣恶化。少数情况下,该手法或急性颈部屈曲/伸展会使颈部甲状腺肿嵌塞在胸廓入口处;这种现象被称为“甲状腺瓶塞”("thyroid cork")。明显的支气管痉挛可能提示上气道梗阻或双侧声带麻痹。仔细听诊胸部和气道中最有可能和最不可能出现上气道梗阻的位置(见上文),结果可能会提示需要哪些其他评估。初始检查—不论甲状腺肿是触诊发现还是放射学检查时偶然发现,所有此类患者的初始评估都是测定血清TSH水平。通常还要进行甲状腺超声检查。许多甲状腺专家还会检测甲状腺过氧化物酶(thyroid peroxidase, TPO)抗体。若患者TSH水平异常、体格检查(不对称、局部质地坚硬和触痛)或甲状腺超声发现可疑特征和/或存在梗阻性症状,则还需要实施其他检查。甲状腺功能检查—所有甲状腺肿患者都应检查血清TSH水平。甲状腺肿患者的甲状腺功能可能正常、亢进(亚临床型或显性)或减退(亚临床型或显性)●如果TSH水平低于正常,则还应检测血清游离T4和总T3水平。甲状腺肿患者存在显性或亚临床型甲亢时,最有可能的诊断是功能自主性多结节性甲状腺肿或Graves病。●若血清TSH水平高于正常值,则应测定游离T4水平。显性或亚临床型甲减患者的诊断最有可能是桥本甲状腺炎,但在缺碘导致甲状腺肿流行的地区例外。甲状腺过氧化物酶抗体—许多甲状腺专家都会为所有甲状腺肿患者检测血清TPO抗体。我们通常会为TSH正常的甲状腺肿患者检测TPO抗体,以评估桥本甲状腺炎。居住在美国且TSH水平升高(甲减)的甲状腺肿患者最有可能是存在桥本甲状腺炎,他们的TPO抗体一般都会升高。因此,我们不会为甲减的甲状腺肿患者常规检测TPO抗体,但一些甲状腺专家会为此类患者检测血清TPO抗体,以确诊桥本甲状腺炎。存在甲减和甲状腺肿但无TPO抗体的罕见原因包括:“血清阴性”桥本甲状腺炎、甲状腺激素合成或碘利用中有部分生物合成缺陷,或者甲状腺浸润性疾病。甲状腺超声—我们会为大部分患者进行甲状腺超声检查,尤其是报告甲状腺肿快速生长的患者;体格检查显示甲状腺不对称、局部质地坚硬或触痛的患者;以及TSH水平正常且TPO抗体阴性的甲状腺肿患者。若患者TSH水平较低(亚临床型或显性甲亢)、体检显示非结节性甲状腺肿且甲亢是由Graves病导致,那么我们不会常规实施甲状腺超声检查。其他检查—其他检查取决于初始检查结果。特征令人担忧的甲状腺肿—若患者报告甲状腺肿快速生长,或者体格检查发现甲状腺不对称、局部质地坚硬或触痛,则应该实施甲状腺超声检查,无论TSH结果如何。这些表现提示可能同时存在癌症或淋巴瘤。罕见的未分化型甲状腺癌或原发性甲状腺淋巴瘤通常表现为快速增大的颈部肿块,其可能会引起梗阻性症状,例如呼吸困难、哮鸣和咳嗽。感染性(化脓性)或亚急性甲状腺炎患者也可出现甲状腺快速生长。但此时通常伴有疼痛和发热。感染性甲状腺炎患者通常是存在单侧甲状腺异常,而多数亚急性甲状腺炎患者存在双侧甲状腺增大和疼痛。甲状腺肿的超声纹理和多普勒血流动力学可能有助于诊断和判断甲状腺功能,甚至有助于确定预后和内科治疗。TSH正常的甲状腺肿●TPO抗体阴性–对于TSH正常且无TPO抗体的甲状腺肿(非毒性甲状腺肿)患者,最有可能的诊断包括:多结节性甲状腺肿(若有结节)、生物合成(有机化)缺陷所致弥漫性甲状腺肿(无结节)、“血清阴性”桥本甲状腺炎,或者缺碘性甲状腺肿(若患者来自缺碘地区)无论体检结果如何都应行甲状腺超声,以便评估结节情况和声像特征。分化型甲状腺癌生长缓慢,临床上可能无法与单结节或多结节性良性甲状腺肿相鉴别。超声检查可在结节性或弥漫性甲状腺肿内识别出不可触及的散在甲状腺结节。有意义不明或有可疑超声特征的结节应考虑活检,因为甲状腺肿中各个结节的癌变率与超声所见结节数量无关。●TPO抗体阳性–TPO抗体阳性的甲状腺肿患者存在桥本甲状腺炎。病程早期的TSH水平正常。许多甲状腺专家会为此类患者检测血清TPO抗体,以确诊桥本甲状腺炎,尤其是没有明显自身免疫性甲状腺疾病家族史或典型检查结果的患者(腺体略微坚硬、橡胶状、对称,可能有可触及的锥体叶)。诊断出桥本甲状腺炎并不能排除同时存在多结节型甲状腺肿或恶性肿瘤。在桥本甲状腺炎患者中,超声检查应仅在甲状腺肿较大、甲状腺不对称或可能有结节时使用。桥本甲状腺炎患者的弥漫情况不同变以及存在与持续性炎症相关的假结节,因此应谨慎解读甲状腺超声结果。TSH较高的甲状腺肿—多数居住在北美的甲状腺肿和甲减(亚临床型或显性)的患者都是存在桥本甲状腺炎。许多甲状腺专家会为此类患者检测血清TPO抗体,以确诊桥本甲状腺炎,尤其是没有明显自身免疫性甲状腺疾病家族史或典型检查结果的患者(腺体略微坚硬、橡胶状、对称,可能有可触及的锥体叶)。在桥本甲状腺炎患者中,超声检查应仅在甲状腺肿较大、甲状腺不对称或可能有结节时使用。桥本甲状腺炎患者的弥漫情况不同以及存在与持续性炎症相关的假结节,因此应谨慎解读甲状腺超声结果。TPO抗体阴性时的诊断可能包括:血清阴性桥本甲状腺炎、甲状腺浸润性疾病,或者甲状腺激素合成或碘利用中的生物合成缺陷。这些疾病的临床表现可能类似,即无痛性进行性甲状腺增大,可呈弥漫性或结节性。此时我们采用甲状腺超声来评估甲状腺的形态。浸润只有在足以破坏甲状腺时才会导致甲减(亚临床型或显性),这种现象并不常见。轻度或先天性显性甲减见于生物合成重度缺陷患者。缺陷程度较轻者的甲状腺功能可能正常。TSH较低的甲状腺肿—多数甲状腺肿伴甲亢的患者都存在功能自主性多结节性甲状腺肿(常为亚临床型甲亢),或者存在Graves病(显性或亚临床型甲亢)。如果甲状腺检查提示甲亢(TSH较低、游离T4和/或T3较高)或亚临床型甲亢(TSH较低、游离T4和T3正常),并且体格检查未明确发现病因(例如弥漫性甲状腺肿伴眼病提示Graves病相),则应通过下列方法区分甲亢的病因:24小时放射性碘摄取和扫描、TRAb检测或超声检测甲状腺血流。局部区域摄取增加应与超声显示的结节相对应。确定甲亢病因的方法详见其他专题。甲状腺肿伴梗阻性症状或疑似胸骨后甲状腺肿—梗阻性甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿的其他评估包括影像学检查(非增强CT或MRI),其用于评估甲状腺肿的程度及其对周围结构的影响,还应包括用于梗阻性症状患者或横断面成像显示气管狭窄(<1cm)患者的流量-容积环检查。除非需要立即手术,否则应以超声来评估甲状腺肿和结节的特性。怀疑存在恶性肿瘤时需实施FNA,例如存在明显的散在结节;甲状腺肿快速生长、疼痛或触痛的病史;甲状腺肿某个区域异常坚硬;或者存在可疑的声像特征。多数梗阻性颈部或胸骨后甲状腺肿都为良性。但一篇系统评价通过一项回顾性队列研究和若干病例系列研究发现,在行甲状腺切除术的胸骨后甲状腺肿患者中,甲状腺癌的发病率为3%-23%。胸骨后甲状腺肿患者的甲状腺癌发病率并未高于颈部甲状腺肿患者。恶性肿瘤的危险因素可能包括甲状腺疾病家族史、头颈部照射史、复发性甲状腺肿,以及存在颈淋巴结肿大。影像学检查—胸骨后甲状腺肿常在胸片上显示为导致气管狭窄/偏移的肿块,或者上纵隔增宽。有先前的X线摄影结果时可以估算出甲状腺肿的生长速度,颈部X线摄影可能显示气道狭窄。然而,甲状腺肿的程度及其对周围结构的影响应通过CT或MRI来评估。CT很适合评估大型颈部甲状腺肿和胸骨后甲状腺肿的程度。但有3个重要注意事项:●成像范围应该包括甲状腺肿的垂直全长。虽然可能需要同时进行颈部和胸部CT检查,但应说明成像范围需要包括甲状腺肿的下极。胸骨后甲状腺肿很少会延伸至超过主动脉弓以下1-2cm的部位。●CT检查时通常让患者颈部处于中立位或略微屈曲,颈部略微屈曲可能会加大甲状腺肿在胸骨下的延伸。患者颈部伸展时,CT显示在胸骨切迹下方延伸1-1.5cm的小甲状腺肿可能就会完全回到颈部,因此不太可能是引发梗阻性症状的原因。●不应常规给予碘化放射造影剂,因为碘可能会诱发亚临床型甲亢患者出现显性甲亢,还可能会恶化显性甲亢。事实上,甲状腺中含有碘,因此甲状腺成像根本不需要造影剂。需要给予放射造影剂来识别血管结构时,亚临床型或显性甲亢患者应使用抗甲状腺药物预处理,以防止甲状腺对碘的有机化。甲状腺超声虽然能比CT更准确地界定颈前部甲状腺解剖结构,但并不适合给颈后部结构或胸骨下区域成像。超声检查有助于评估甲状腺肿和结节的特性。使用放射碘的甲状腺放射性核素显像可以为颈部大甲状腺肿确定自主功能区域,而且可能有助于检测胸骨后甲状腺肿,但结果可能偶有误导性。该检查能够识别甲状腺肿可能存在的胸骨下延伸,还能识别胸骨下肿块是否为甲状腺组织,特别是功能亢进的组织。但它无法发现部分胸骨后甲状腺肿,因为它们对放射碘的摄取较差,并且胸骨和锁骨减弱了放射强度。虽然计划实施甲状腺切除术的患者没有必要进行放射性核素显像,但若考虑使用放射碘治疗或对甲亢患者实施非全切除手术,则应通过放射性核素显像来识别功能性区域。进行放射性核素显像时,应在可触及的颈部甲状腺组织和胸骨上切迹处放置解剖标记,以便识别胸骨下组织;还应放置尺寸标记。流量-容积环—若患者存在梗阻性症状,或存在胸骨后甲状腺肿且气管窄至10mm以下(即使没有梗阻性症状),则应行流量-容积环检查来评估气道梗阻,特别是患者或医生不愿手术且检查结果会影响手术决策的时候。患者无症状时也有可能得出异常结果。甲状腺肿所致机械性固定性上气道梗阻可以造成流量-容积环钝化,该特征不同于慢性阻塞性肺疾病。少数喘鸣可能是起因于双侧喉返神经麻痹。细针抽吸活检—如果有甲状腺肿快速生长、疼痛或触痛的病史;甲状腺肿某个区域异常坚硬;或者超声检出有意义不明或有可疑声像特征的结节,那就需要对甲状腺肿进行FNA。甲状腺肿快速生长的病史提示甲状腺癌,特别是未分化癌或甲状腺淋巴瘤。鉴别诊断—颈部肿块患者的鉴别诊断广泛,而且随就诊时年龄而异。非甲状腺肿的颈部肿块可能为先天性疾病(即血管畸形)、炎症性疾病(淋巴结肿大)或肿瘤性疾病(原发性或转移性病变)。胸骨后甲状腺肿患者可以表现为纵隔肿块。一些研究探讨了纵隔肿块的原因。结果和估计发生率如下:●胸骨后甲状腺肿–5%-24%●神经源性肿瘤(例如后纵隔的节细胞神经瘤)–20%●胸腺瘤–18%●支气管囊肿和心包囊肿–15%●淋巴瘤–5%-10%●畸胎瘤(前纵隔)–8%总结●甲状腺肿临床表现取决于有无甲状腺功能障碍和甲状腺肿的生长速度。一些患者可能存在甲减或亢进的症状。但多数甲状腺肿患者没有症状。长期存在甲状腺肿的患者可能出现梗阻症状,原因为气管逐渐受压或结节内出血导致的甲状腺体积骤增(通常伴有疼痛)。●甲状腺肿通常是在体格检查中得到诊断。医生可能会触及单个或多个散在结节。出于其他原因实施影像学操作时可能也会偶然发现甲状腺肿,例如颈动脉超声、胸部CT或颈椎MRI。检出甲状腺肿后的诊断性评估应包括评价其大小及有无结节、确定有无压迫性或梗阻性症状、评估甲状腺功能,以及确定基础病因。●患者存在甲状腺肿时,应获取碘摄入史(包括患者祖国)、用药史、良性或恶性甲状腺疾病家族史,以及头颈部照射或核电站事故(切尔诺贝利/福岛)放射碘暴露史。此外,还应询问患者有无梗阻性症状(呼吸困难、咳嗽和哮鸣)或甲亢/甲减症状。应仔细检查甲状腺及周围颈部结构。●无论是触诊发现还是放射学检查偶然发现甲状腺肿,患者的初步评估都是测定血清TSH水平。患者存在由桥本甲状腺炎或Graves病造成的小型甲状腺肿且体检未发现结节时,医生通常会实施甲状腺超声检查,但该检查可能没有必要。许多甲状腺专家还会检测甲状腺过氧化物酶(thyroid peroxidase, TPO)抗体。●若患者报告甲状腺肿快速生长,或者体格检查发现甲状腺不对称、局部质地坚硬或触痛,则应实施甲状腺超声检查,无论TSH结果如何。患者存在与桥本甲状腺炎无关的非毒性甲状腺肿时,也应进行超声检查以评估声像特征和有无结节。在桥本甲状腺炎或Graves病导致甲状腺肿的患者中,超声检查应仅在甲状腺肿较大、甲状腺不对称或可能有结节时使用。●如果甲状腺检查显示显性甲亢(TSH水平较低、游离T4和/或T3水平较高)或亚临床型甲亢(TSH水平较低、游离T3和T4水平正常),则应通过下列方法区分甲亢的病因:24小时放射性碘摄取和扫描、TSH受体抗体(TRAb)检测或超声检测甲状腺血流。●梗阻性甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿的其他评估包括影像学检查(非增强CT或MRI),用于评估甲状腺肿的程度及其对周围结构的影响,还包括针对梗阻性症状患者或横断面成像显示气管狭窄(<1cm)患者的流量-容积环检查。除非需要立即手术,否则应行超声评估甲状腺肿和结节特性。●如果有甲状腺肿快速生长、疼痛或触痛的病史;甲状腺肿有异常坚硬区域;或者超声检出有意义不明或可疑声像特征的结节,那就需要对甲状腺肿进行细针抽吸活检(FNA)。(转自uptodate)
毒性腺瘤和毒性多结节性甲状腺肿(multinodular goiter, MNG)都是甲状腺功能亢进(下文简称“甲亢”)的常见原因,患病率仅次于Graves病。毒性结节性甲状腺肿的患病率随年龄增长及缺碘而升高,因此在缺碘地区的中老年人群中,该病的发生率可能高于Graves病。毒性腺瘤和MNG是由局灶性和/或弥漫性甲状腺滤泡细胞增生所致,此时甲状腺滤泡细胞的功能不受TSH调节。20%-80%的毒性腺瘤及MNG的部分结节存在TSH受体基因体细胞突变,引起自主性功能亢进。确定甲亢病因—甲亢的治疗取决于病因,因此必须在开始治疗前正确诊断毒性腺瘤或毒性MNG。若显性或亚临床甲亢患者的体检结果或超声表现符合/疑似结节性甲状腺疾病,应疑诊为毒性腺瘤或MNG。非妊娠甲亢患者的体检结果或超声表现提示结节性甲状腺疾病时,我们会首先实施放射性碘摄取扫描,以区分毒性MNG和毒性腺瘤与Graves病,或评估结节(可能与Graves病共存)的功能。可能妊娠的育龄女性应先确认妊娠试验阴性再行放射性碘扫描。●毒性腺瘤的典型临床表现是甲亢患者存在可触及的甲状腺结节,甲状腺闪烁成像显示结节处的放射性碘浓度增加;TSH水平低于正常时,结节的周围组织和对侧组织还应存在放射性碘摄取抑制。●毒性MNG的典型临床表现是甲亢患者存在可触及的结节性甲状腺肿,或甲状腺超声检查显示多个结节。只有超声能够明确结节情况。甲状腺闪烁成像常显示一个或多个放射性碘摄取增加的局部区域,但不一定与结节相对应。部分患者存在无功能(“冷”)结节,此类结节的评估方式应与无功能性孤立性甲状腺结节相同,根据结节大小及有无可疑超声特征来决定是否需要细针抽吸活检(fine-needle aspiration, FNA)。MNG患者的甲状腺癌患病率为3%-10%,但多为微小癌。定期超声检查也可准确监测结节大小。除了甲亢症状和甲状腺肿,部分MNG患者还有梗阻性症状,例如咳嗽、吞咽困难和呼吸困难。MNG通常是在数十年中非常缓慢地生长,因此梗阻性症状一般起病隐匿。以下两种临床情况会加大诊断毒性腺瘤或MNG的难度:●自主功能性组织可能高度弥漫,因此难以仅凭甲状腺闪烁成像来区分MNG与Graves病。必须区分这两种疾病时,促甲状腺素受体抗体(thyrotropin receptor antibody, TRAb)血清浓度较高通常提示Graves病;但如果甲亢十分轻微,那么TRAb滴度较低可能也无法排除Graves病。●碘诱发甲亢,外源性碘负荷可以稀释放射性碘示踪剂,导致放射性碘摄取低下且闪烁成像效果差。可能需在数周或数月后复行扫描。治疗指征●毒性腺瘤或毒性MNG引起显性甲亢的患者都需要治疗,显性甲亢表现为TSH较低且游离T4和/或T3较高。●如果甲状腺功能检测显示亚临床甲亢,即血清TSH浓度较低(<0.4mU/mL)但血清游离T4和T3浓度正常,那么是否需要治疗就取决于亚临床甲亢并发症的风险(骨骼并发症和心血管并发症)及TSH抑制程度。亚临床甲亢患者的处理详见其他专题。●即便甲状腺功能正常,存在大甲状腺肿和梗阻症状的患者也需要治疗。治疗方式—毒性腺瘤或毒性MNG所致甲亢的治疗包括使用β受体阻滞剂缓解症状,以及使用放射性碘消融或手术来减少甲状腺激素生成。患者不愿意接受放射性碘和手术时,可长期使用硫脲类药物治疗。症状控制—β受体阻滞剂可以改善许多甲亢症状。其通常在确诊甲亢后就开始使用,甚至无需等待24小时放射性碘摄取或扫描的结果。患者无禁忌证时,我们通常给予阿替洛尔(25-50mg/d),其优势为每日只需给药1次且具有β-1受体选择性,但所有β受体阻滞剂都能有效减轻甲亢症状。在甲状腺功能检测结果恢复正常后,β受体阻滞剂可逐渐减停。减少甲状腺激素合成—手术和放射性碘能最有效地永久性减少甲状腺激素生成。硫脲类药物可以减少甲状腺激素生成,但不能真正缓解继发于结节性甲状腺疾病的甲亢(即,停药会导致甲亢复发)。硫脲类药物常用于治疗毒性腺瘤或MNG患者的甲亢,以便为根治性疗法(放射性碘或手术)做好准备。但患者手术风险较高和/或不能遵从辐射安全指南时,可选择长期使用硫脲类药物治疗。在能够实施超声引导下经皮无水乙醇注射或组织间激光光凝的医疗中心,不适合手术或放射性碘治疗的患者也可选用这些疗法。治疗选择—我们建议毒性腺瘤或MNG患者采用手术或放射性碘治疗,而不是长期使用硫脲类药物。是选用放射性碘还是手术一般取决于患者因素,以及当地有无甲状腺外科专家。我们的处理方法与美国甲状腺协会(American Thyroid Association, ATA)发布的甲亢治疗指南相一致:●若患者存在巨大甲状腺肿(>80g)、出现压迫/梗阻症状或体征、需要快速恢复正常甲状腺功能,或者同时存在甲状腺癌,那么我们优选手术。没有手术指征时,放射性碘和手术都是优选的根治性治疗。●部分州和国家的辐射安全规章建议,母亲接受放射性碘治疗后,应严格限制自己与婴儿接触的时间,最长可持续5日。因此在没有适当的儿童保育服务时,患者可能会选择手术或持续数年使用硫脲类药物。●患者对辐射暴露、全身麻醉或手术并发症的担忧常会影响治疗决策,有些患者拒绝手术和放射性碘治疗。只要此类患者能够耐受硫脲类药物且可通过该治疗控制甲亢,那就可长期使用该药。但需将硫脲类药物的致畸效应告知年轻女性。有条件实施经皮无水乙醇注射或激光治疗时,也可用它们替代硫脲类药物长期治疗。尚无随机试验在MNG或毒性腺瘤患者中比较过放射性碘与手术。这两种治疗均能使多数患者达到甲亢生化缓解。手术治疗指征—毒性腺瘤或MNG患者比Graves甲亢患者更常接受手术。手术指征如下:●梗阻性甲状腺肿或巨大甲状腺肿●合并恶性肿瘤或原发性甲状旁腺功能亢进或者:●需要迅速地彻底纠正甲亢儿童和青少年患者也可考虑手术治疗,合并无功能性结节的患者可能更适合手术,尤其是甲状腺肿较大的时候。一项纳入581例MNG患者的回顾性病例系列研究发现,13%的患者有颈部压迫症状,例如窒息、吞咽困难和呼吸困难。存在压迫症状的患者大多接受了甲状腺切除术治疗,而非放射性碘治疗。甲状腺切除术组患者均可见甲状腺减小和压迫症状缓解,而只有46%的放射性碘组患者出现改善。一项回顾性研究纳入了362例在1990-1999年间采用手术(53%)、放射性碘(45%)或手术+放射性碘(2%)治疗的MNG患者,结果显示手术更有利于快速纠正甲亢。在治疗后1个月时,手术组和放射性碘治疗组的甲亢缓解率分别为96%和6%。但更长期的随访发现(平均28个月),放射性碘治疗组的甲亢缓解率达到84%(达到甲亢缓解的平均时间为5.4个月)。手术组和放射性碘治疗组分别有100%和38%的患者可见甲状腺缩小,手术组的喉返神经麻痹和甲状旁腺功能减退发生率均为2%。因此,甲状腺全/近全切除术几乎可以纠正所有患者的甲状腺肿,而放射性碘治疗可使甲状腺体积缩小38%-45%。甲状腺切除术后几乎一定会发生永久性甲状腺功能减退(下文简称“甲减”)。如果结节性甲状腺肿较大,并且同时包含自主性和非功能性结节(由闪烁成像确定),那就可能更适合手术治疗。这些患者的自主性结节在放射性碘治疗后大幅缩小,但非自主性组织的碘摄取可能受到抑制,所以放射性碘治疗后的缩小程度可能不及非毒性MNG。此外,放射性碘治疗后残留的结节性甲状腺组织可能逐渐钙化,或许会在未来的影像学检查中被放射科医生视为可疑病变,导致患者在完成放射性碘治疗至少10年后接受甲状腺切除术。切除范围—毒性腺瘤和MNG的手术必须由擅长甲状腺手术的外科医生实施。●MNG患者应行甲状腺近全/全切除术。●对侧腺叶无结节证据的毒性腺瘤患者行同侧甲状腺叶切除术即可(或者在腺瘤位于甲状腺峡部时行甲状腺峡部切除术)。毒性腺瘤合并对侧腺叶无功能性结节的患者可能需要甲状腺全切除术。治疗决策取决于非功能性结节的FNA结果和外科医生的能力。术前准备—不论病因如何,显性甲亢患者都应在手术前使用抗甲状腺药物,直至甲状腺功能恢复正常。毒性腺瘤和MNG患者在术前准备时不应常规使用碘,否则会增加甲亢恶化风险,但在极少数情况下,碘有助于为正在使用甲巯咪唑且需要紧急手术的甲亢患者降低甲状腺激素,例如重度甲亢患者或甲亢合并心肌梗死、脑卒中或其他严重共存疾病的患者。在给药后的2小时内,硫脲类药物可阻止甲状腺摄取碘作为合成新激素的底物。因此应先使用硫脲类药物,并以分次剂量持续给药,因为单独给予碘会加重这些患者的甲亢。应检测钙和25-羟基维生素D水平,并在水平较低应予以补充,或者预防性使用。并发症—甲状腺近全/全切除术后的潜在并发症包括永久性甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤,两者的发生率均约为2%。并发症详见其他专题。放射性碘治疗—放射性碘在毒性腺瘤或MNG的治疗中使用广泛。患者不符合上述手术指征时,我们通常建议给予放射性碘治疗。患者存在可良好耐受的轻度甲亢时,放射性碘可用作初始治疗。而症状更明显、年龄较大或有基础心脏病的患者常在放射性碘治疗前使用硫脲类药物预处理。放射性碘是指131碘化钠口服溶液或胶囊,其能迅速聚集于甲状腺组织。131碘化钠会广泛损伤组织,在6-18周内破坏腺瘤或自主功能病灶。其不仅可以缓解甲亢,还能缩小腺瘤。例如,一项研究纳入了62例采用放射性碘治疗毒性腺瘤的患者,所有患者的甲亢都得到控制(常在3个月内),甲状腺总体积在3个月内缩小了35%,24个月后缩小了45%;5例患者在3年随访期间出现甲减。MNG患者使用放射性碘治疗甲亢的治愈率为92%-98%;部分患者需要2剂治疗。Graves病患者使用放射性碘治疗的目标是破坏甲状腺,最终会达到甲减,而毒性腺瘤或MNG患者的甲状腺功能在该治疗后一般正常,因为放射性碘优先聚集于功能亢进的结节。一项病例系列研究通过346例采用131碘治疗的毒性腺瘤患者发现,在治疗5年、10年和20年后,分别有28%、46%和60%的患者出现甲减。另一项病例系列研究纳入了265例MNG患者,其中59例患者采用抗甲状腺药物预处理。在治疗3个月、1年和8年后,甲减发生率分别为32%、55%和73%。采用抗甲状腺药物预处理的患者更常出现甲减。10%-20%的患者在首剂放射性碘治疗后不能恢复正常甲状腺功能,因此需要第二剂或更多剂放射性碘治疗。此类患者常有重度甲亢或大甲状腺肿。放射性碘的给药方案详见其他专题。极少数毒性结节性甲状腺肿患者会在放射性碘治疗后出现Graves病,这种后遗症的发生率约为4%。后续甲亢一般会更加严重,可继续用放射性碘治疗[17]。放射性碘的不良反应见其他专题。妊娠和母乳喂养是放射性碘治疗的绝对禁忌证。此外,不应使用放射性碘治疗的毒性腺瘤或MNG患者包括:计划在4-6个月内妊娠的女性、同时存在甲状腺癌的患者、不能遵从辐射安全指南的患者。硫脲类药物治疗—毒性腺瘤或MNG患者应在术前使用硫脲类药物来控制显性甲亢。若患者无法忍受甲亢症状或甲亢并发症风险较高,例如年龄较大者或存在基础心血管疾病者,那就可以在使用放射性碘之前以硫脲类药物来控制显性甲亢。若患者不愿意接受根治性治疗或希望推迟此类治疗,则也可长期使用硫脲类药物。放射性碘或手术治疗前的预处理—大多数毒性腺瘤或MNG患者都可采用放射性碘作为甲亢的初始治疗,特别是正在适当接受β受体阻滞剂治疗的患者。但部分患者(尤其是较年长者或有共存疾病者)应先采用抗甲状腺药物治疗,直到甲状腺功能恢复正常。要接受手术的毒性腺瘤或MNG患者需采用抗甲状腺药物预处理。此外,症状性甲亢患者在考虑根治性治疗方案时,可采用抗甲状腺药物治疗来恢复正常甲状腺功能。长期治疗—不希望接受放射性碘或手术的患者可以长期使用硫脲类药物。不过对于未来可能会有妊娠计划的女性,应在决定长期使用硫脲类药物前讨论在抗甲状腺药物治疗期间怀孕的风险。患者选择长期使用硫脲类药物治疗时,起始剂量与放射性碘治疗或手术前的预处理剂量相同。应每4-6周评估一次甲状腺功能,方法为检测血清游离T4和TSH,直至患者情况稳定。甲巯咪唑应逐渐减至维持剂量,目标是维持甲状腺功能正常。此后通常需要每3个月监测1次,以便调整剂量。与Graves甲亢不同,毒性结节和MNG很少在硫脲类药物长期治疗中自发缓解。毒性腺瘤可能会出血或梗死,使甲状腺功能恢复正常,但这种情况十分罕见。碘诱发的甲亢可能属于例外,因为其可在中断碘源数月后缓解。这些患者可以单用硫脲类药物治疗。但许多临床医生仍倾向于使用放射性碘或手术治疗,因为此类患者可能会在再次摄入碘类时复发甲亢。其他疗法—在常规实施超声引导下无水乙醇注射和超声引导下物理能疗法的国家里,不适合/不希望使用放射性碘、手术和硫脲类药物长期治疗的患者也可选用这些疗法。这些疗法尚未在美国广泛使用,因为它们可能会引起并发症,包括偶有报道的治疗后长期疼痛。●无水乙醇注射–在超声引导下将乙醇注入毒性腺瘤可以破坏腺瘤,且无需手术。每周在超声引导经皮注射无水乙醇一次,持续5-8周。这种疗法尚未在美国广泛应用。但如果患者不希望使用131碘和手术且结节不太大(体积<5mL),而且有条件实施这种疗法,那也可以选择该法。一项病例系列研究纳入了117例平均随访2.5年的自主性甲状腺腺瘤患者,存在亚临床甲亢的40例腺瘤患者全部治愈,而77例甲亢患者(60例存在单个腺瘤,17例有MNG)中有60例(80%)也达到治愈。无一例甲亢复发。一项回顾性研究比较了放射性碘治疗与无水乙醇注射治疗,结果发现它们缩小腺瘤体积的效果相近(放射性碘治疗为67%,乙醇注射治疗为78%),放射性碘治疗更常导致甲减,但也更有可能治愈甲亢。治疗期间和治疗后不久的不良反应主要是局部疼痛。不常见的不良反应包括暂时性喉神经损伤、脓肿和血肿。●射频消融术和激光治疗–已有医生采用超声引导下组织间激光光凝来破坏自主性结节。一项比较激光治疗与放射性碘治疗的随机试验显示,它们均可使结节缩小44%-48%,但在6个月时,激光治疗组里只有47%的患者甲状腺功能正常,而放射性碘治疗组为87%。不过一篇评估非毒性实性甲状腺结节的meta分析表明,射频消融术(radiofrequency ablation, RFA)治疗甲状腺结节的效果优于激光;RFA使结节缩小了76%,而激光仅使结节缩小50%。一项探讨RFA治疗毒性腺瘤的多中心研究发现,在20个月的随访期里,82%的患者恢复正常甲状腺功能。治疗后监测放射性碘治疗—放射性碘治疗后,需要监测患者有无甲减或持续性/复发性甲亢。随访早期仅测定血清TSH可产生误导,因为即使患者的甲状腺生化指标正常或发生甲减,并且血清游离T4值完全处于正常范围甚至低于正常范围,TSH也可能会在数周乃至数月里持续处于低水平。因此,随访甲亢治疗后短期效果的主要指标是血清游离T4和总T3浓度。应在治疗6-8周后测定甲状腺功能(TSH、游离T4和总T3),此后每4-8周检测1次,具体间隔取决于之前检测的结果及甲状腺大小的改变。需要使用甲状腺激素时,鉴于持续存在自主性甲状腺功能,甲状腺激素的剂量可能应低于完全替代治疗的剂量。确定TSH水平达到稳定状态后,应通过检测该指标来评估疗效。放射性碘治疗后始终有甲减风险,患者应每年检测1次血清TSH水平,持续终生。手术治疗—β受体阻滞剂可以在术后逐渐减量。甲状腺近全/全切除术后需要监测有无低钙血症。甲状腺切除术后甲状旁腺功能减退的评估和处理详见其他专题MNG患者行甲状腺近全/全切除术后,甲状腺激素替代治疗的起始剂量应约为1.6μg/(kg·d)。患者年龄较大或伴有冠脉疾病或多个冠脉危险因素时,T4的剂量应略低于完全替代治疗的剂量,例如:起始剂量约为计算所得完全替代剂量的80%,然后在6-8周时检测血清TSH,如果TSH仍然高于正常参考范围,则将剂量增加12-25μg/d。应在剂量调整6-8周后检测血清TSH水平。毒性腺瘤患者行甲状腺叶切除术或甲状腺峡部切除术后较少发生甲减。一篇纳入32项研究的meta分析表明,甲状腺叶切除术后的甲减总体风险为22%。应在术后4-6周时检测血清TSH和游离T4水平。只有TSH水平升高且一直高于正常水平时才应开始甲状腺激素治疗。疾病持续或复发—甲亢在放射性碘或手术治疗后持续(初始治疗后持续6个月以上)或复发时,我们通常会选择给予放射性碘治疗。我们一般不会为初始手术不充分的患者再次实施手术,因为手术并发症(甲状旁腺功能减退、喉返神经损伤)风险增加。但在放射性碘治疗后持续或复发的甲亢可选择手术治疗。总结●甲亢的治疗取决于病因,因此必须在开始治疗前正确诊断毒性腺瘤或毒性MNG。●由毒性腺瘤或MNG引起显性甲亢的患者都需要治疗。甲状腺功能检测显示亚临床型甲亢时,是否治疗取决于亚临床型甲亢并发症(骨骼并发症和心血管并发症)的风险和TSH的抑制程度。●毒性腺瘤和MNG的治疗包括缓解症状和减少甲状腺激素生成。如果患者没有β受体阻滞剂的禁忌证且存在中度至重度高肾上腺素能症状,那么我们会使用此类药物,直至硫脲类药物、放射性碘或手术治疗使甲状腺功能恢复正常。我们通常最初给予25-50mg/d的阿替洛尔,并根据需要增加剂量(最多200mg/d),以便在血压允许的情况下将脉搏降至低于90次/分钟。●我们建议毒性腺瘤或MNG患者采用手术或放射性碘治疗,而不是长期使用硫脲类药物。患者对辐射暴露、全身麻醉或手术并发症的担忧常会影响治疗决策,有些患者不希望接受放射性碘治疗和手术治疗。只要此类患者能够耐受硫脲类药物且可通过该治疗控制甲亢,那就可长期使用该药。如果有条件使用经皮无水乙醇注射或激光治疗,则可用其替代硫脲类药物长期治疗。●有压迫/梗阻症状或体征、需要快速恢复正常甲状腺功能或合并甲状腺癌的患者需要手术。此外,我们建议对甲状腺肿非常大(>80g)的患者实施手术。如果没有此类手术指征,那么放射性碘或手术都是优选的根治性治疗。●患者存在显著的甲亢症状或年龄较大且伴有基础心脏病时,我们建议在放射性碘治疗之前给予硫脲类药物。我们在放射性碘治疗前3日停用甲巯咪唑。为免正常甲状腺组织暴露于放射性碘(会增加甲减风险),给予放射性碘治疗时的TSH水平最好低于正常值。可在给予放射性碘3-7日后重新启用甲巯咪唑,证实放射性碘起效后即可停用。患者存在可良好耐受的轻度甲亢时,给予放射性碘前可不用硫脲类药物预处理。●准备行手术的毒性腺瘤/MNG患者应采用抗甲状腺药物治疗,直至甲状腺功能恢复正常。术后应立即停用抗甲状腺药物。毒性腺瘤和MNG患者的常规术前准备中不应使用碘,否则会增加甲亢恶化风险。●放射性碘治疗后,患者需要监测有无甲减或持续性/复发性甲亢。应该在治疗后6-8周后测定甲状腺功能测定(TSH、游离T4和总T3),此后每4-8周检测1次,具体间隔取决于之前检测的结果及甲状腺大小的改变。●对于已行甲状腺近全/全切除术的MNG患者,甲状腺激素替代治 (T4)]的起始剂量应该约为1.6μg/(kg·d)。患者年龄较大或伴有冠脉疾病或多个冠脉危险因素时,T4的剂量应略低于完全替代治疗的剂量,例如:起始剂量约为计算所得完全替代剂量的80%。应在治疗6-8周时测定血清TSH水平,如果TSH水平仍然高于正常参考范围,则将剂量增加12-25μg/d。●甲亢在放射性碘治疗或手术治疗后持续(初始治疗后持续6个月以上)或复发时,我们建议给予放射性碘治疗。我们一般不会为初始手术不充分的患者再次实施手术,因为手术并发症(甲状旁腺功能减退、喉返神经损伤)风险增加。但甲亢在放射性碘治疗后持续或复发的患者仍可选择手术。(转自uptodate)